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中风病（脑梗死）中医诊疗方案（试行）
一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 （1）主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 （2）次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 （3）起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 （4）发病年龄：多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 2．西医诊断：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 （1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； （3）症状和体征持续数小时以上； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1．急性期：发病2周内。 2．恢复期：发病2周至6个月。 3．后遗症期：发病6个月以后。 （三）病类诊断 1．中脏腑：中风病有意识障碍者。 2．中经络：中风病无意识障碍者。 （四）证候诊断 1．中经络 （1）肝阳暴亢证：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 （2）风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 （3）痰热腑实证：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 （4）气虚血瘀证：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 （5）阴虚风动证：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。 2．中脏腑 （1）风火蔽窍证：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 （2）痰火闭窍证：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 （3）痰湿蒙窍证：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 （4）元气衰败证：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 二、治疗方案 （一）针刺治疗 1．治则：醒脑开窍针法为主，根据中风的不同症状，使用不同穴位配伍。 （1）中经络：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。 （2）中脏腑（闭证）：开窍启闭。 （3）中脏腑（脱证）：回阳固脱、醒神开窍。 （4）中风并发症：疏通经络、通关利窍。 2．配方 （1）中经络 主穴I：内关、水沟、三阴交； 主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交； 辅穴：极泉、尺泽、委中； 主方II主要作为主方I的替换穴位施用，更多用于中风恢复期。 操作： 主方I：先刺双侧内关，直刺0.5～1寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；水沟在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交沿胫骨内侧后缘进针1～1.5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45°角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。 主方II：先刺双侧内关，直刺0.5～1寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；再刺印堂穴，向鼻根斜刺，进针0.3～0.5寸，采用轻雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润为度；继刺上星，选3寸毫针沿皮平刺透向百会，施用小幅度高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°，捻转频率为120～160转/分钟，行手法1分钟；三阴交沿胫骨内侧后缘进针1～1.5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45°角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。 辅穴：极泉在原穴下1寸处，直刺1～1.5寸，施提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120°角直刺0.5～1寸，施提插泻法，以患侧前臂及食指抽动3次为度；委中仰卧位直腿抬高取穴，直刺0.5～1.5寸，施提插泻法，以患侧下肢3次抽动为度。 辨证加减：肝阳暴亢证，针刺加太冲、太溪，捻转泻法；风痰阻络证，针刺加丰隆、合谷，提插泻法；痰热腑实证，针刺加行间、丰隆，捻转泻法；气虚血瘀证，针刺加气海、血海，气海施捻转补法，血海施提插泻法；阴虚风动证，针刺加太溪、风池，提插补法。 （2）中脏腑（闭证） 内关、水沟、十二井穴。 操作：内关、水沟刺法同前；十二井穴以三棱针点刺出血。 （3）中脏腑（脱证） 内关、水沟、气海、关元、神阙、太冲、内庭、气舍。 操作：内关、水沟刺法同前；气海、关元、神阙用雷火针或隔盐灸、隔姜灸、隔附子饼灸法，持续时间4～8小时，不以壮数为限；太冲、内庭直刺0.5～1寸，施捻转提插相结合的补法，施术1分钟；气舍直刺1～1.5寸，施捻转补法，连续运针持续1～3分钟，待其恢复自主呼吸，而呼吸较弱，且有间歇时，继续运针，也可加电针刺激，直至呼吸均匀。 （4）中风并发症 ①改善椎基底动脉供血：风池、完骨、天柱。 操作：双侧风池、完骨、天柱，直刺1～1.5寸，均施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°，捻转频率为120～160转/分钟，行手法 1分钟。要求双手操作，留针20～30分钟。 ②口眼歪斜：风池、太阳、颊车、迎香、地仓、下关、合谷。刺络拔罐选下关、颊车、四白。 操作：风池针尖刺向结喉，进针1.5～2寸，施捻转补法1分钟；太阳沿颧骨弓内缘进针3～3.5寸，透向颊车；迎香或地仓横刺或斜刺0.5～1.5寸，施捻转泻法；下关进针1.5寸，捻转泻法；地仓透向颊车3～3.5寸；地仓至颊车部1寸1针，深度0.3～0.5寸，施提插泻法；合谷捻转泻法。刺络拔罐，是在常规消毒后用三棱针点刺3～5点，用闪火法加罐，出血量5～10ml，隔日1次。 ③吞咽障碍：风池、翳风、完骨，咽后壁点刺。 操作：双侧风池、翳风、完骨均向结喉方向斜刺，进针2～2.5寸，施小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°，捻转频率为120～160转/分钟，行手法 1～3分钟。要求双手操作，留针20～30分钟。咽后壁点刺放血。 ④语言謇涩或舌强不语：上廉泉、金津、玉液点刺放血。 操作：上廉泉位于任脉走行线上，舌骨上缘至下颌之间1/2处，向舌根部斜刺，进针2寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度；金津、玉液用三棱针点刺放血，以出血1～3ml为度。 ⑤上肢不遂：风池、极泉、尺泽、肩髃、曲池、合谷、八邪、外关。 操作：风池直刺0.5～1寸，施捻转泻法1分钟；极泉、尺泽刺法同前；合谷针刺方向先透向大指，继透向三间处，施提插泻法，以患侧大指、次指抽动3次为度；八邪直刺0.5～1寸，施提插泻法，以患侧手指抽动为度；曲池屈肘取穴，直刺1～1.5寸，施提插泻法，以麻胀感达肘关节为度；肩髃直刺1～1.5寸，施提插泻法，以麻胀感达食指为度；外关直刺1～1.5寸，施提插泻法。 ⑥手指握固：合谷、八邪。 操作：合谷直刺1～1.5寸，刺向三间处，施提插泻法，以患侧食指伸直为度；八邪直刺0.5～1寸，施提插泻法，以患侧手指抽动为度。 ⑦肩关节痛：肩髃、肩髎、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点阿是穴刺络拔罐 操作：主要采用的是肩部经筋围刺，均直刺1～1.5寸，采用捻转提插泻法，每穴行手法 1分钟；痛点刺络拔罐，认真寻找肩部痛点，在痛点位置上用三棱针点刺 3～5 点，加用闪火罐，视其出血状况。一般出血 5～10ml 即可。拔罐时间不宜超过5分钟。 ⑧下肢不遂：环跳、委中、三阴交、阳陵泉、昆仑。 操作：委中、三阴交针刺方法同前；环跳直刺2～3寸，以触电感传至足趾为度；阳陵泉直刺1～1.5寸，施提插泻法，令触电感传至足趾为度，昆仑直刺0.5寸，捻转泻法。 ⑨足内翻：丘墟透照海。 操作：自丘墟穴进针向照海部位透刺，透刺应缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为2～2.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针；右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30秒钟，手法结束后，将针体提出1～1.5寸，留针30分钟。 ⑩视物障碍：天柱、睛明、球后。 操作：天柱直刺1～1.5寸，施捻转补法；睛明、球后直刺0.5～1寸，不施手法。 便秘：丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来。 操作：先取双侧丰隆穴，直刺1～1.5寸，施捻转泻法；左水道、左归来、左外水道（左水道外开1.5寸）、左外归来（左归来外开1.5寸）均直刺1.5～3寸，施捻转泻法1分钟。 癃闭：中极、秩边透水道。 操作：中极直刺1.5～2寸，施提插泻法，令胀感传至会阴；秩边直刺2.5～3寸，针尖方向透向水道，施提插泻法，令胀感达前阴。 小便失控：关元、中极、曲骨。 操作：关元、中极直刺 1.5～2 寸，施用呼吸补法，行手法 1 分钟，针后加温针灸。以1.5cm长度艾条插入针柄，点燃至燃尽。曲骨直刺 1～1.5 寸，施用捻转平补平泻，行手法 1 分钟。留针20～30分钟。 共济障碍：风府或哑门、颈椎夹脊穴 操作：风府、哑门两穴每次仅选其一，令患者坐位俯首（ 低头），以2.5～3寸针，针向喉结。针体进入皮下后，以震颤手法逐渐进针，每次进针深度不得超过 0.5毫米，至患者出现全身抖动立即出针，不留针，严禁针体捻转。每周仅针1～2次即可；颈椎夹脊穴直刺0.3～0.5寸，捻转补法。 症状性癫痫：大陵、鸠尾 操作：取双侧大陵，于皮肤呈75°角，稍向掌心斜刺0.3～0.5寸，施作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法 1 分钟，留针30分钟。鸠尾施术前必须认真触诊，患者是否存在剑突下肝大。如果肝大，鸠尾穴应避免使用。施术时令患者双手抱头，将胸廓提起，吸气时进针，直刺1寸，施用捻转平补平泻 30 秒钟，不留针。 高血压：人迎、合谷、太冲、曲池、足三里 操作：均取双侧，人迎直刺1～1.5寸，视针体随动脉搏动而摆动，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°，捻转频率为120～160转/分钟，行手法1分钟，留针30分钟；合谷、太冲分别直刺0.8～1寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1分钟，留针30分钟；曲池曲肘90°取穴，曲池、足三里分别直刺1～1.5寸，施用作用力方向的捻转补法，即左侧顺时针；右侧逆时针捻转用力，针体自然退回，行手法 1 分钟，留针30分钟。 血管性痴呆：百会、四神聪、四白、太冲 操作：百会、四神聪均向后斜刺0.3～0.5寸，施用捻转平补平泻，行手法 1分钟，留针20～30分钟；四白直刺0.8～1寸，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°，捻转频率为120～160转/分钟，行手法 1分钟，留针20～30分钟；太冲直刺0.8～1寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法 1 分钟，留针20～30分钟。 3．疗程：每日针刺2次，14天为1个疗程，持续治疗1～3个疗程。 4．其他针法：根据患者病情，头皮针等针法也可选用： （1）“靳三针”针法 头针：颞三针（病灶侧）：耳尖直上入发际2寸处为颞I针，在其前后各旁开1寸分别为颞II针、颞III针；四神针：以百会为中心，向前、后、左、右各旁开1.5寸取穴。 ①急性期 中经络~~体针：偏瘫侧上肢肩三针：肩I针：肩峰下凹陷中；肩II针、肩III针：肩I针的前后方向各旁开约2寸处；手三针：曲池、外关、合谷；足三针：足三里、三阴交、太冲。 中脏腑~~水沟、四关穴（合谷、太冲穴）、涌泉穴、百会、关元。 ②恢复期 弛缓性偏瘫~~体针：偏瘫侧上肢肩三针：肩I针：肩峰下凹陷中；肩II针、肩III针：肩I针的前后方向各旁开约2寸处；手三针：曲池、外关、合谷；足三针：足三里、三阴交、太冲。 痉挛性偏瘫~~体针：上肢挛三针：极泉、尺泽、内关；下肢挛三针：鼠蹊、阴陵泉、三阴交。 （2）“通督调神”针法 督脉穴位：水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门等。 头皮针：顶颞前斜线（运动区）、顶颞后斜线（感觉区）、顶前线（语言区）。 体针：上肢 肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷等。 下肢 环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑等。 （3）“头穴透刺法”针法 ①意识障碍较轻：选神庭透上星、双太阳。 ②精神症状：选神庭透上星、双曲差透五处、双本神。 ③头痛：选双太阳透上关、双风池。 ④大小便障碍：选四神聪透百会。 ⑤失语：选风府透哑门。 ⑥面瘫：选地仓透颊车、下关。 ⑦吞咽困难：选廉泉、金津、玉液、海泉、风府、双风池、双翳风等。 ⑧瘫痪：选百会穴透太阳穴。 ⑨感觉障碍：选络却透承灵透悬厘。 ⑩眼球运动障碍：选印堂、太阳。 （4）“贺氏三通”针法 强通法：多用于治疗中风病急性期实证，多选取十二井穴、水沟、百会等，以宣泄实邪，强通经络，醒神开窍。 温通法：包括火针和艾灸，多用于中风病脱证、虚弱患者急性期及恢复期，病势急者多用火针，病势缓者多用艾灸，以回阳救逆、温散阴邪、温通经脉。 微通法：用于中风病恢复期以疏通经脉，调摄气血，促进肢体、语言等功能障碍的恢复。 （5）“头针体针结合”针法 头针：选病灶侧（即偏瘫肢体的对侧）头部顶中线、顶颞前斜线。 体针：选风池、肩髃、曲池、外关、合谷、内关、环跳、阳陵泉、足三里、冲阳、昆仑、三阴交、委中、极泉。 5．治疗设备：根据临床病情需要，可选用：电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。 （二）中药治疗 1．急性期： （1）口服安宫牛黄丸、牛黄清心丸等中成药。 （2）可静点具有醒脑开窍作用的中药注射液。 2．恢复期： （1）①口服丹芪偏瘫胶囊或其他同类中成药。 ②可静点具有活血化瘀作用的中药注射液。 （2）中药汤剂。 ①风痰阻络证 治法：熄风化痰。 推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。 ②气虚血瘀证 治法：益气活血。 推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。 ③痰热腑实证 治法：化痰通腑。 推荐方药：大承气汤加减。生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。 ④阴虚风动证 治法：滋阴熄风。 推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。 ⑤肝阳上亢证 治法：平肝潜阳。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。 （三）中药熏洗疗法 中风病（脑梗死）常见肩~手综合征、偏瘫痉挛状态、偏瘫手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，似胀而非胀。辨证论治，使用活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次。 （四）推拿疗法 依据辨证论治原则，根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医推拿治疗，可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。 （五）康复训练 康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。 （六）基础治疗 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，进行吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。 （七）护理 基础护理配合辨证护理。调摄情志、合理饮食、适当锻炼以及体位选择、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。 三、疗效评价 （一）评价标准 1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》，动态观察中医症状、证候的变化。 2．疾病病情缺损评价：通过美国国立卫生院卒中量表评分（National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS）评价神经功能缺损程度；通过改良的Barthel指数（MBI）评价日常生活能力；通过改良Rankin量表评价病残程度。 3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状与并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽功能等。 （二）评价方法 选择不同时间点（入院当天、入院21天）分别对患者进行评价。采用具有中医特色的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量表、改良Rankin量表对患者进行评价。 |
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