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降脂治疗是心血管疾病（CVD）管理的重要内容之一。在美国心脏协会（AHA）2015科学年会上，关于他汀及非他汀应用、老年人群他汀使用、CVD预防中的争议等话题，美国西北大学费恩伯格医学院Neil J Stone教授作了多场学术报告。 来源：国际循环 非他汀类药物在降脂治疗中的地位 2013版ACC/AHA指南推荐他汀作为美国人群的一线降胆固醇药物，用于降低ASCVD、心脏病发作及卒中风险，未将非他汀类药物作为一线选择。但指南也指出，当患者属于高危人群时，非他汀类药物可用于二级预防。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>190 mg/dl者或LDL-C 70~190 mg/dl的40~75岁糖尿病患者，需将LDL-C降低至少50%，若无法耐受他汀治疗、他汀治疗后未达预期效果，则应考虑应用非他汀类药物。随机对照临床试验（RCTs）表明，在他汀治疗基础上加用非他汀类药物可为患者带来额外获益。IMPROVE-IT研究显示，对高危人群而言，在他汀治疗基础上加用依折麦布不仅可进一步降低LDL-C，还可降低血管事件发生风险，尤以在合并糖尿病及急性冠状动脉综合征的患者中作用最显著。IMPROVE-IT研究未设立指南推荐的高强度他汀治疗组，亚洲人群可能不耐受高强度他汀治疗。该研究结果显示，中等强度他汀治疗与依折麦布联用即可达到与既往研究中高强度他汀相当的效果，具有重要意义。 年龄>75岁老年人的他汀治疗 指南未能根据RCTs对年龄>75岁的老年人群作出明确的一级预防推荐，但对二级预防作了明确推荐。二级预防相关临床试验显示，对该人群而言，中等强度他汀治疗的获益比较肯定，且有些患者使用高强度他汀治疗也有获益。因此，年龄>75岁的老年人首选中等强度他汀治疗，这主要因为RCTs所入选的这些患者健康状况可能差于临床中的同龄患者。此外，年龄>75岁的老年人通常需要合并应用多种药物，为避免发生药物不良反应及药物相互作用，故推荐应用中等强度他汀。PROSPER研究是很好的例子，其纳入的是70~83岁的老年人，结果发现，中等强度他汀治疗可为研究人群的二级预防带来明确获益，但对一级预防未见明显益处。另外，指南也注意到，就一级预防而言，可能有些>75岁的患者能够从他汀治疗中获益或愿意使用他汀。正因如此，指南推荐临床医生要与患者探讨并评估治疗风险，考虑患者的其他危险因素、生活方式、他汀治疗的潜在获益及不良反应、药物相互作用及患者意愿。某些情况下，有些>75岁的老年人可使用他汀进行一级预防，但并非此类人群均可以。 干预HDL-C与TG行CVD预防的争议 Stone教授认为，有关高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的争议已不再是争议，因为很多探讨使用药物升高HDL-C相关试验均得到了阴性结果，尽管我们仍在等待CETP抑制剂相关研究结果。例如，AIM-HIGH研究及HPS2-THRIVE研究均未发现在他汀治疗基础上加用烟酸升高HDL-C可为患者带来获益，相反还会带来不良反应。鉴于目前尚不清楚干预HDL-C的获益是否超过风险，因此，不论一级预防还是二级预防，均不推荐升高HDL-C的干预策略，也不推荐降低甘油三酯（TG）的干预策略。 美国没有推荐专门针对TG的药物，因为2012年AHA发表了一项有关TG与心血管健康的声明，自该声明发布至今尚无新的相关临床试验。AHA声明强调，改变生活方式、多运动、减重、限制饮食中糖及其他简单碳水化合物的摄入可显著降低TG水平。目前尚无临床试验数据显示，TG水平处于200~500 mg/dl时，在他汀治疗基础上需要加用贝特类药物或ω-3脂肪酸。有些相关试验正在或将要开展。我们对在TG水平较高患者中应用贝特类药物能否为患者带来获益的试验非常感兴趣，但现有贝特类试验尚未关注上述人群。指南通常认为，除非患者采用了优化生活方式干预并已应用最大剂量他汀后，才可考虑加用非他汀类药物。现有证据也支持指南的这一推荐。从目前的数据及证据来看，还不能首选非他汀类药物升高HDL或降低TG。需强调，当患者TG水平非常高且存在胰腺炎风险时，按照2011年AHA有关TG管理的声明，则可选择应用非他汀类药物降低TG。但这与ASCVD无关，该声明未提及这方面的内容。 优化基于证据的降胆固醇治疗策略 就如何优化基于证据的治疗而言，首先非常重要的是要明确患者的危险分层。高危患者是否存在二级预防问题？哪些人群有糖尿病或LDL-C>190 mg/dl？是否属于ASCVD风险>7.5%的低危患者？美国指南推荐的7.5%的ASCVD风险与英国NICE指南推荐的10%风险相当，因为他们使用的终点不同，美国指南未将ASCVD风险>7.5%作为＜75岁的较年轻患者使用他汀进行一级预防的硬性标准。相反，其认为临床医生应与患者进行风险讨论，根据其家族史、其他危险因素、甚至是钙化评分等评估降胆固醇治疗能否为患者带来获益。 |
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