糖尿病患者ASCVD治疗，这八个字一定要做到！

八字方针：及早起始，安全达标！

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出，2型糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非2型糖尿病人群相比，2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍^[1]。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件成为我国2型糖尿病患者死亡的首位原因，《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》将他汀类药物作为ASCVD一级预防的一线方案，这与近年来中国相关指南将他汀作为降脂治疗方案基石的建议大体一致。他汀是目前降脂治疗的首选药物，但考虑到中国人群的体质特征与临床需求，建议临床上起始宜选用中等强度他汀。^[2]

日前，华中科技大学附属协和医院内分泌代谢科陈璐璐教授接受医学界记者采访时表示，如今在国内，内分泌医生对糖尿病患者心血管风险管理仍普遍不够重视。她指出，内分泌医生必须认识到，2型糖尿病患者预防心血管事件的“防线”应适当前移，对于2型糖尿病患者的血脂异常应进行及时干预且终生治疗并充分考虑2型糖尿病患者血脂异常的特点，制定安全有效的降脂治疗方案，必须遵守八字方针：

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及早起始，安全达标

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01

新版心血管一级预防指南公布：

降脂治疗地位再获提升

2019年3月17日，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）发布了《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》^[3]。与上一版指南相比，新版指南强化了降脂治疗在心血管疾病一级预防中的地位，而下调了阿司匹林在一级预防中的优先级，陈璐璐教授认为，这代表着心血管预防“防线”的前移：“降脂治疗可以从源头上预防心血管事件的发生，对2型糖尿病患者来说，及早启动降脂治疗更加重要。”

她强调，降脂治疗一旦启动，就应该终生坚持，而不能随意半途而废。

在新版指南中，针对2型糖尿病患者降脂治疗的建议主要有以下几点：

• 对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥190 mg/dL）、年龄在40~75岁的2型糖尿病患者，以及经临床医生与患者风险讨论后确定有足够高ASCVD风险的患者，他汀类药物治疗是一级预防的一线治疗方案。

• 对于高胆固醇的成年人，对于40~75岁的2型糖尿病患者，无论估算的10年ASCVD风险如何，都应进行中等强度的他汀类药物治疗。

• 在有多个ASCVD危险因素的成人2型糖尿病患者中，处方高强度他汀类药物治疗是合理的，其目的是将LDL-C水平降低50%或更多。

陈璐璐教授指出：“中国人群对他汀的耐受性较欧美人群更低，由于一级预防时间持续时间长，大多患者需要终身服药，药物安全性尤为重要。因此中国指南均推荐将中等强度他汀作为起始治疗方案。”

02

糖尿病患者降脂的特殊需求：

一箭“三”雕，安全达标

陈璐璐教授强调，相对于一般人群，2型糖尿病患者的降脂治疗有其特殊之处。这主要体现在两个方面：

1

2型糖尿病患者具有典型的血脂谱“脂质三联征”。

糖尿病患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：

• 空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高。

• HDL-C水平降低。

• 血清总胆固醇水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL（sdLDL）水平升高。

• 富含TG脂蛋白的载脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-CⅢ水平升高，apo-CⅡ/apo-CⅢ以及apo-CⅢ/apo-E的比值升高。

因此，《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017版）》指出，对2型糖尿病患者进行血脂异常管理时，降低LDL-C为主要目标，其次还应兼顾non-HDL-C与TG的达标，以降低心血管残留风险。

氟伐他汀III期临床研究汇总分析显示，氟伐他汀（80mg qd）治疗4周后，患者LDL-C显著降低35%，HDL-C升高13%，降低TG29%。

相对于其他种类的他汀类药物，氟伐他汀也具有其独特的优势。PROBE研究纳入了2型糖尿病伴脂质三联症患者共94例，随机分为两组接受氟伐他汀（80mg/d，n=48）与辛伐他汀（20 mg/d, n=46）治疗，8周后随访结果显示，相较于基线，氟伐他汀显著降低患者LDL-C、TG、sdLDL，并升高HDL-C。氟伐他汀组患者HDL的升高百分比、sdLDL的下降百分比较辛伐他汀组有明显差异^[5]（图1）。

（图1 氟伐他汀80mg vs. 辛伐他汀20mg治疗2个月后各项血脂指标水平自基线变化）

另一项研究纳入100例2型糖尿病伴HDL-C＜50mg/dL患者，随机接受氟伐他汀钠80mg或阿托伐他汀20mg治疗，3个月后结果显示，氟伐他汀组LDL-C降幅与阿托伐他汀组无统计学差异，升高HDL-C的幅度显著优于阿托伐他汀^[6]（图2）。

（图2 氟伐他汀80mg vs. 阿托伐他汀20mg治疗后HDL-C自基线变化）

2

2型糖尿病患者通常合并肝肾功能不全等疾病，且往往年纪较大，对药物安全性要求更高。

陈璐璐教授介绍，肝脏对他汀摄取存在饱和效应，因此会引起2种临床现象：

6%原则：

• 他汀剂量加倍，降脂疗效难以逾越6%^[7]；
  
  

肌痛反应：

• 多余他汀绕过肝脏，进入系统循环，增加系统暴露，造成了潜在肌病风险。

陈璐璐教授指出：而氟伐他汀缓释剂型不仅打破他汀药物的6%原则，降低LDL-C 38%^[8]；与此同时，缓释剂型减少系统暴露50%，药物引起的肌肉相关不良反应更少^[9]。

而且，氟伐他汀经过CYP450 2C9途径代谢，与常用慢病药物相互作用少^[10,11,12]。对糖尿病患者而言，氟伐他汀治疗与口服降糖药（OADs）联用相互作用少，不影响OADs的药代动力学和降糖作用^[13]。

对于老年人群，由于身体机能减退，更需要关注药物的安全性包括：不良反应少，不影响肝肾功能等。氟伐他汀的安全性也已得到大量循证证据的支持。FAME研究证实，在高龄（70-85岁）患者中，不良反应事件发生率与安慰剂无显著差别^[14]。LIPS研究证实，不同肌酐清除率基线的患者均能耐受氟伐他汀80mg/日的治疗，肾功能不全患者使用后肌酐无变化^[15]。

LIPS研究纳入了1677名首次行PCI治疗的冠心病患者，分为两组分别接受氟伐他汀（80 mg qd）与安慰剂治疗。结果显示，氟伐他汀组，相对于安慰组可显著减少首次主要心血管事件（MACE）风险（22％）^[16]。糖尿病亚组分析显示，与安慰剂相比，氟伐他汀降低糖尿病患者MACE事件51%^[17]（图3），肾病亚组分析显示：氟伐他汀显著减少肾功能不全患者心血管事件的发生率达31%，相对于一般人群获益更多^[18]。

（图3 亚组分析：糖尿病亚组MACE发生率和肾脏亚组MACE发生率^[17,18]）

总  结

陈璐璐教授总结指出，氟伐他汀作为中等强度他汀代表药物之一，不仅可显著改善2型糖尿病患者血脂异常，多项临床研究结果也为其长期用药的安全性和ASCVD获益提供了可信的循证医学证据。氟伐他汀符合他汀治疗三原则“降脂、获益、安全”，可作为中国糖尿病合并血脂异常患者降脂的基础用药，降低糖尿病患者心血管事件的发生风险与死亡率。

参考文献：

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[2]  中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.

[3]  WRITING COMMITTEE MEMBERS, Arnett DK, Blumenthal RS, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology, 2019. doi: https:///10.1016/j.jacc.2019.03.009.

[4]  Ballantyne C M , Pazzucconi F , Xavier Pintó, et al. Efficacy and tolerability of fluvastatin extended-release delivery system: a pooled analysis[J]. Clinical Therapeutics, 2001, 23(2):177-192.

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[7]  Alsheikh-Ali AA et al. J Am Coll Cardiol ; 50: 409-18

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[9]  Bruckert E, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005, 19(6):403-14.

[10] 血脂异常老年人使用他汀类药物 中国专家共识组. 中国内科杂志. 2015; 54(5):467-477

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MCC批号LEX1905320 有效期2020-05-22，过期资料，视同作废