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作者丨吕雄 糖尿病是危害人类健康的主要疾病之一，是冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素。糖尿病患者血脂异常的发生率高于非糖尿病患者，是糖尿病患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。目前常用的他汀类药物主要有六种：辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，应该考虑哪些因素进行药物选择呢？糖尿病患者推荐采用LDL-C 和非HDL-C 同时作为降脂目标。≥ 40 岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥ 20年可作为高危。而＜ 40 岁的糖尿病患者，应结合ASCVD 其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD 风险；如患者有≥3 个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD 高危。对于ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C控制在2.6 mmol/L 以下。ASCVD风险为高危的糖尿病患者LDL-C应< 1.8mmol/L，糖尿病合并 ASCVD 患者LDL-C 应<1.4 mmol/L。糖尿病患者以非 HDL-C 为次要目标，目标值为相应的LDL-C目标值+ 0.8 mmol/L[1]。2017版《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》指出：基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数T2DM合并血脂异常患者，推荐临床选择效价比高的中等强度他汀，如辛伐他汀20-40 mg、匹伐他汀2-4 mg、阿托伐他汀10-20 mg等[2]。推荐阅读：《给血脂异常患者开「瑞舒伐他汀」却被驳回，这些医嘱错哪了？》 扫描下方二维码或者点击文末阅读原文链接，进入医生站网页版，无需下载APP可学习更多内容~2017版《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》指出：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀在正常人和T2DM患者中均具有类似的对血糖调控的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用，目前欧洲已有10个国家和地区的说明书标注了匹伐他汀不增加新发糖尿病风险[2]。根据指南的推荐，只要指证明确，已经有糖尿病的患者是需要使用他汀类药物的，美国食品药品监督管理局FDA的声明指出，他汀类药物的巨大收益远远大于其微小风险，推荐指证明确者使用。所以合并有动脉粥样硬化心血管疾病包括冠心病和脑血管疾病的患者，即使患有糖尿病，是需要使用他汀类药物，并且需要达到目标低密度脂蛋白胆固醇，对于患糖尿病在内的有动脉硬化心血管疾病的患病高危风险者，也推荐使用他汀类药物。糖尿病患者在能满足降脂目标的前提下可以首选匹伐他汀和普伐他汀。若降脂强度不达标，可以选择中高强度的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，每日剂量可降低LDL-C ＞ 50%，另外也可以考虑匹伐他汀或普伐他汀联用其他降脂药。他汀类药物的服药时间主要与两个因素相关:药物的半衰期和食物的影响。普伐他汀和瑞舒伐他汀建议避免与食物同服，因为可导致吸收率下降，普伐他汀半衰期较短，睡前口服，瑞舒伐他汀任意时间服用。匹伐他汀的吸收率虽然不受食物的影响，但其通过肠道吸收，存在显著的肝肠循环，晚餐服用后可，使得其药峰浓度刚好覆盖整个夜晚，所以匹伐他汀建议晚餐后服用。辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀受食物影响不明显，因半衰期较短辛伐他汀、氟伐他汀需睡前口服，阿托伐他汀可任意时间服用。临床上使用他汀类药物的患者多需联合用药，易与其他药物发生相互作用，从而导致严重后果。与多种心血管药物联合用药时，首选普伐他汀，其次匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀的药物相互作用也较少。辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，与其他药物的相互作用较为多见。除普伐他汀外，其余他汀类药物均从肝脏代谢，可引起肝脏转氨酶升高，当转氨酶升高大于正常值上限3倍以上时，应减少剂量或停药。他汀类药物在肾脏安全性方面存在一定差异。肾功能良好的患者使用他汀类药物是安全的。参考文献： [2]. 2017版《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》..[3].许丹华, 王飞, 严伟. 常用他汀类药物的比较研究 [J]. 中国现代应用药学,2018,35(7):1112-1117.
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