|
咯 血
咯血是肺络受伤，血溢脉外，以咳嗽，咯血或痰中带血等为主要表现。多见于支气管扩张及肺结核、肺癌等疾病。
诊断依据
1．咯血鲜红，常呈泡沫状或与痰液混杂。
2．多数患者有反复咯血史。
3．胸部X线摄片，可无特异性改变。病变明显时可见蜂窝状或卷发样阴影。
4．必要时作支气管碘油造影或支气管镜检查，可见柱状、囊状或混合型的扩张。
证治概要 ．
咯血的病变部位主要在肺，与肝、肾密切有关。其致病原因有反复感邪、情志失调、饮食不慎、久病肺虚等方面。病机的主要关键在于肺络受损，血溢脉外。在辨证时，首先应区别虚、实。但由于病变过程较长，往往会出现虚实兼夹之证，故应注意。本证的治疗原则，实证当清热泻火、凉血止血，虚证当滋阴清热、宁络止血。部分由气虚不摄所致者当以益气摄血之法治疗。若病程中因离经之血停聚体内而形成瘀血，还须考虑活血化瘀止血。
分证选方
一、肝火犯肺证
【主症】 咳呛气逆，咯血鲜红，胁痛善怒，面赤El苦，舌红苔黄，脉弦数。
【治法】清肝泻火，凉血止血。
【常用方】泻白散(《小儿药证直诀》)合黛蛤散(《上海市药品标准》)。
桑白皮、地骨皮各30g，甘草5g，粳米15g，青黛6g(布包)，海蛤壳15g。
水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．本方可加入鲜生地黄、黄芩、白茅根、藕节、旱莲草等以清热凉血止血。
2．如见头晕、目赤、心烦易怒者，为肝火旺，可加丹皮、栀子以增强清肝泻火之力。
3．如出血量多，其色鲜红，为肺络损伤重证，加三七粉以止血，水牛角、赤芍、丹皮、生地黄清热凉血。
4．如咳嗽痰多者，为痰热偏重，可加入苇茎、竹茹、花蕊石、浙贝母等止咳化痰、清热止血。
【参用方】
1．咳血方(《丹溪心法》)：青黛(水飞冲服)6g，黑栀子、诃子各lOg，瓜蒌仁15g，海浮石15g。
水煎服，每日1剂。功用：清泄肝肺之热。主治：咳血属热证者。
2．清肝润肺煎(《症状辨证与治疗》)：代赭石、桑白皮、川贝、海蛤壳、青黛、炒栀子、地骨皮、知母、炒麦冬、木蝴蝶各9g。
水煎，炼蜜冲服，每日1剂。功用：清肝泻火，润肺止咳。主治：肝火犯肺，咳逆痰稠，或咳痰带血，或咳血鲜红。
二、阴虚火旺证
【主症】反复咯血，血色鲜红，干咳咽燥，舌红苔黄少津，脉细数。
【治法】滋阴清肺，宁络止血。
【常用方】生地黄汤(《医学心悟》)。
生地黄9g，牛膝、丹皮、黑栀子各39，丹参、玄参、麦冬、白芍各4．5g，郁金、三七、荷叶各2．1g。
水煎，加陈墨汁、清童便各半杯，和服。
【辨证加减】
1．方中可酌加藕节、白及、茜草炭、白茅根以增强止血之效。
2．反复咯血及咳血量多者，加阿胶、龟甲以养血止血。
3．咳嗽重者，加马兜铃、炙枇杷叶润肺止咳；痰多色黄者，为痰热偏甚，去生地黄、白芍，加竹茹、陈胆南星清化痰热。
4．如见潮热、盗汗者，为虚热偏重，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇以清虚热。
5．如盗汗明显，加浮小麦、五味子、糯稻根、煅牡蛎以固涩止汗。
6。若燥热伤肺，咳血，口干鼻燥，或有身热，舌红少津，苔薄黄，脉数者，改用桑杏汤清宣润肺止血。
【参用方】
1．清火滋阴汤(《万病回春》)：天门冬、麦门冬、生地黄、牡丹皮、赤芍药、栀子仁、黄连、山萸肉、泽泻、赤茯苓各12g。
上药锉为末，每服lOg，水煎，每日2次。
功用：滋阴泻火，凉血止血。主治：吐血、咳血、呕血。
2．镇冲止血汤(《浙江中医杂志》1987，(11)：490)：代赭石60g，生地黄、太子参各30g，桑白皮12g，百合、白及各i5g，阿胶、侧柏炭各lOg，藕节7枚。
水煎服，每日1剂。功用：清肺养阴，镇冲止血。主治：支气管扩张咯血。
三、痰热壅肺证
【主症】咯血量多，血色鲜红或夹有黄痰，或脓痰腥臭，心烦口渴。舌红苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热化痰，凉血止血。
【常用方】清肺汤(《万病回春》)。
茯苓、陈皮、当归、生地黄、芍药、天门冬、麦门冬、黄芩、栀子、紫菀、阿胶(蛤粉炒)、桑白皮各等份，甘草减半，乌梅1个，枣2枚。
水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．痰热较甚，咳黄稠痰，量多，加鱼腥草、大贝母等以清肺化痰。
2．痰热瘀结，咯吐脓血痰，有腥臭味，可加金荞麦、黄连、葶苈子解毒泻肺排脓。
3．如咯血色较暗，迁延时长，为夹有瘀滞，可加三七、血余炭、花蕊石以活血止血。
4．如见低热，口干，心烦，舌干红，脉细数，为肺脏阴津耗伤，可加沙参、天花粉、玉竹等以滋养肺阴。
【参用方】
1．清金化痰汤(《杂病广要》)：黄芩、栀子、麦冬、贝母、知母、瓜蒌仁各lOg，桔梗、化橘红各6g，茯苓15g，甘草5g。
水煎服，每日1剂。功用：清热化痰。主治：痰热蕴肺，咳嗽气急，痰黄而稠，或咳痰带血。
2．十灰散(《劳症十药神书》)：大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茅根、茜草根、栀子、大黄、牡丹皮、棕榈皮各等份。
上各烧灰存性，研极细末，磨京墨半碗，调服15g，食后服下。亦可改成汤剂煎服，每日1剂。
功用：凉血、止血。主治：血热妄行所致之呕血、咯血等。
四、气虚血瘀证
【主症】反复咯血，血色淡红或夹紫黯血块，气短胸闷，自汗。舌淡或有紫色瘀斑，苔薄白，脉细涩。
【治法】补气摄血，化瘀止血。
【常用方】补气黄芪汤(《圣济总录》)。
黄芪、人参、茯神、麦冬、白术、五味子、肉桂、熟干地黄、陈皮、阿胶各30g，当归、白芍、牛膝各23g，炙甘草15g。
共为粗末，每服9～15g，加生姜3片，大枣2枚，水煎服，每日2次。
【辨证加减】
1．本方可酌减肉桂，牛膝用川牛膝，加仙鹤草、三七以止血化瘀。
2．如咳嗽重者，为肺气虚而不主气，加紫菀、款冬以温润宣肺。
3．如咳嗽痰多者，为肺脾气虚生痰，加半夏、茯苓燥湿化痰。
4．如偏于气虚，咳而无力，血色暗淡，脉细而弱，可用人参养肺丸以益气摄血。
5．如偏于血瘀，症见心悸，吐痰带血或吐血沫，胸闷刺痛，舌质紫暗，脉弦或涩者，先予活血化瘀，’如用桃仁、红花、牛膝、枳壳、生地黄、川芎、当归、赤芍等，继以本方调理。
【按语】
应用活血化瘀法要十分审慎，严格掌握适应证，如咳血时长，血色暗或有紫黯血块，舌有瘀斑瘀点，脉象涩或弦。且中病即止，不可过剂，以免矫枉过正。在药物选择上．应选用活血化瘀而不破血之品，如牛膝、当归、川芎、三七、阿胶等，以免耗血动血。加重病情。
【参用方】
1．人参养肺丸(《太平惠民和剂局方》)：炙黄芪、人参各54g，白茯苓、瓜蒌根各180g，杏仁84g，皂角子300个，半夏120g。
上为细末，炼蜜丸，如弹子大，每服1丸，食后服。功用：养肺补气。主治：肺胃俱伤，气逆于上，咳嗽气急，胸中烦悸，涕唾稠粘，或有鲜血，上气喘急。
2．化血丹(《医学衷中参西录》)：花蕊石9g，三七6g，血余炭3g。共研细末，分2次开水送服。功用：止血化瘀。主治：咳血，吐衄，二便下血。
疗效评定
1．治愈：咯血控制，症状消失，实验室检查正常。
2．好转：咯血减少，症状改善。
3．未愈：咯血无变化。
|
