一、概念凡血液不循常道,或上溢口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的一类出血性疾患,统称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。 二、病因病机1.外感六淫 2.酒食不节 3.情志过极 4.劳倦过度 5.病后诱发 三、诊断要点鼻衄:凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻窍溢出者,都可诊断为鼻衄。 齿衄:血从牙龈齿缝间溢出,并可排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。 咳血 1.咳血前常有胸闷、喉痒等感觉,经咳嗽而出,其血由肺或气道而来,或纯红鲜血,间夹涎沫,或痰血相兼,痰中带血。 2.患有慢性咳嗽,喘证或肺痨等肺系疾患的病史。 3.必要时可进行胸部X线、CT检查、支气管镜或造影检查,白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。 吐血 1.发病较缓,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。血从胃或食道而来,随呕吐而出,常夹有食物残渣等胃内容物,血多呈紫红、紫暗色,也可呈鲜红色,大便常色黑如漆或呈暗红色。 2.有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、徵积等宿疾。 3.实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确诊断。 便血 1.大便下血可发生在便前或便后,色鲜红、暗红或紫暗,甚至色黑如漆。 2.有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。 3.实验室检查,大便潜血阳性者。 尿血 1.小便中混有血液或夹血丝、血块,但尿道不痛。 2.部分病人虽无肉眼血尿,但经尿常规检查,镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊断。 紫斑 1.四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑,甚至融合成片,压之不褪色,常反复发作。 2.临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验等检查,必要时作骨髓穿刺以明确诊断。 四、鉴别诊断鼻衄 1.外伤鼻衄:有明确的外伤史,如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者,其血多来自外伤一侧的鼻孔,经治疗后一般不再复发,也无全身症状。 2.经行衄血:其发生与月经周期密切相关,一般在经前或经期内出现,也称逆经或倒经。 齿衄 舌衄:出血来自舌边、舌面、舌根或舌系带处,有时在舌面上可见针尖状出血点。 咳血 1.吐血:咳血与吐血均为血液经口而出的病证,但两者区别明显。 (1)病位不同:咳血的病位在肺与气道,而吐血的病位在胃与食道。 (2)血色不同:咳血之血色鲜红,常伴泡沫痰液;吐血之血色紫暗,常混有食物残渣。 (3)伴随症状不同:咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆,血常随咳嗽而出;而呕血常伴胃脘不适、恶心等症状,血随呕吐而出。 (4)出血后症状不同:咳血之后常持续多日的痰中带血症状,但大便不黑;而呕血则无痰中带血症状,而大便常呈黑色。 (5)旧疾不同:咳血的病人常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾;而呕血则往往有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等既往史。 2.口腔出血:鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者,常为纯血或随唾液而出,血量少,并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻,可与咳血相区别。 吐血 与鼻腔、口腔及咽喉出血:吐血经呕吐而出,血色紫暗,夹有食物残渣,常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血,血色鲜红,不夹食物残渣,在五官科作有关检查即可明确具体部位。 尿血 1.血淋:血淋与尿血均表现为血由尿道而出,两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点,不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋。 2.石淋:两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂,小便涩滞不畅,时有小便中断,或伴腰腹绞痛等症,若砂石从小便排出则痛止,此与尿血不同。 便血 1.痢疾:痢疾初起有发热、恶寒等症,其便血为脓血相兼,且有腹 痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重,无脓血相兼,与痢疾不同。 2.痔疮:痔疮属外科疾病,其大便下血特点为便时或便后出血,常伴有肛门异物感或疼痛,作肛门直肠检查时,可发现内痔或外痔,与内科所论之。 3.近血与远血:便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠(上消化道),血与粪便相混,血色如黑漆色或暗紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门(下消化道),血便分开,或是便外裹血,血色多鲜红或暗红。 4.肠风与脏毒两者均属便血。肠风血色鲜泽清稀,其下如溅,属风热为患。脏毒血色黯浊黏稠,点滴不畅,因湿热(毒)所致。 紫斑 1.出疹:紫斑与出疹均有局部肤色的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内,压之退色,触之不碍手;疹高出于皮肤,压之退色,摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。 2.温病发斑:紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面,有时虽可类似,但两者病情、病势、预后迥然有别。温病发斑发病急骤,常伴有高热烦躁,头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等,病情险恶多变。杂病发斑(紫斑)一般不如温病发斑急骤,常有反复发作史,也有突然发生者,虽时有热毒亢盛表现,但一般舌不红绛,不具有温病传变急速的特点。 3.丹毒:丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如红丹得名,轻者压之退色,重者压之不退色,但其局部皮肤灼热肿痛,与紫斑有别。 五、辨证要点1.辨病证的不同 血证具有明确而突出的临床表现——出血,一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同,应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液,有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。 2.辨脏腑病变之异 同一血证,可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之别;齿衄有病在胃及在肾之分;尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。 3.辨证候之虚实 一般初病多实,久病多虚;由火热迫血所致者属实,由阴虚火旺,气虚不摄,甚至阳气虚衰所致者属虚。 六、治疗原则治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。 1.治火 火热熏灼,损伤脉络,是血证常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火,并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。 2.治气 气为血帅,气能统血,血与气休戚相关,故《医贯·血证论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。 3.治血 《血证论· 吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。 七、分证论治鼻衄 1.热邪犯肺 主症:鼻燥流血,血色鲜红。兼见身热不适,口干咽燥,咳嗽痰黄。舌质红,苔薄黄或黄燥,脉数。 治法:清肺泻热,凉血止血。 方药:桑菊饮。 桑叶、菊花、薄荷、连翘——辛凉透表,宣散风热; 杏仁、桔梗、甘草——宣降肺气,利咽止咳; 芦根——清热生津; 2.肝火上炎 主症:鼻衄目赤,烦躁易怒。兼见头痛眩晕,口苦耳鸣。舌质红,苔黄而干,脉弦数。 治法:清肝泻火,凉血止血。 方药:栀子清肝汤加减。 栀子、菊花——清泻肝火; 丹皮、赤芍——凉血止血; 柴胡——清肝泻火; 3.胃热炽盛 主症:鼻衄鲜红,胃痛口臭。兼见鼻燥口渴,烦躁便秘。 舌质红,苔黄,脉数。 治法:清胃泻火,凉血止血。 方药:玉女煎。 石膏——清泻胃热; 麦冬——养阴清热; 生地——凉血止血; 川牛膝——引血下行。 4.气血亏虚 主症:鼻衄或兼肌衄、齿衄,血色淡红。兼见心悸神疲,气短乏力,面白头晕,夜难成寐。舌质淡,苔白,脉细或弱。 治法:益气摄血。 方药:归脾汤。 人参、白术、甘草——健脾益气; 当归、黄芪——益气生血; 茯神、酸枣仁、远志、龙眼肉——补气养血,安神定志; 木香——理气醒脾,使本方补而不滞。 齿衄 1.胃火内炽 主症:齿衄血色鲜红,齿龈红肿疼痛。兼见口渴欲饮,口臭便秘,头痛不适。舌质红,苔黄,脉洪数。 治法:清胃泻火,凉血止血。 方药:加味清胃散。 生地黄、丹皮、犀角——清热凉血; 黄连、连翘——清胃泻火; 当归、甘草——养血和中。 2.阴虚火旺 主症:齿衄血色淡红,齿摇龈浮微痛。常因烦劳而发,头晕目眩,腰酸耳鸣。舌质红,苔少,脉细数。 治法:滋阴降火,凉血止血。 方药:知柏地黄丸合茜根散。 六味地黄丸——滋补肾阴; 知母、黄柏——降下虚火。 生地黄、阿胶珠——滋阴止血; 茜草根、柏叶——凉血止血; 黄芩——清热; 甘草——和中。 咳血 1.燥热犯肺 主症:咳嗽痰血,鼻燥口干。兼见发热喉痒,咳痰不爽。舌质红,少津,苔薄黄,脉数。 治法:清热润肺,宁络止血。 方药:桑杏汤。 桑叶、杏仁、川贝母——宣肺止咳; 栀子、淡豆豉——清宣肺热; 沙参、梨皮——养阴润肺。 2.肝火犯肺 主症:咳嗽阵作,痰中带血,胸胁牵痛。兼见烦躁易怒,目赤口苦,便秘溲赤。舌质红,苔薄黄,脉弦数。 治法:清肝泻肺,凉血止血。 方药:黛蛤散合泻白散。 青黛——清肝泻火; 桑白皮、地骨皮——清泻肺热; 海蛤壳、甘草——化痰止咳。 3.阴虚肺热 主症:咳嗽少痰,痰中带血,经久不愈。血色鲜红,口干咽燥,两颧红赤,潮热盗汗。舌质红,苔少,脉细数。 治法:滋阴润肺,降火止血。 方药:百合固金汤。 百合、麦冬、贝母——润肺生津; 生地黄、熟地黄、玄参——养阴清热凉血; 当归、白芍——润肺补血; 贝母、甘草——肃肺化痰止咳。 吐血 1.胃中积热 主症:胃脘灼热作痛,吐血色红或紫暗。兼见口臭,便秘,大便色黑。舌质红,苔黄干,脉数。 治法:清胃泻热,凉血止血。 方药:泻心汤合十灰散。 大黄、黄芩、黄连——苦寒泻胃中之火; 山栀子——泻火止血; 大黄——导热下行; 棕榈炭——收敛止血; 大小蓟、侧柏叶、荷叶、白茅根、丹皮——凉血止血。 2.肝火犯胃 主症:吐血色红或紫暗,脘胀胁痛。兼烦躁易怒,目赤口干,寐少梦多。舌质红,苔黄,脉弦数。 治法:清肝泻火,凉血止血。 方药:龙胆泻肝汤加减。 龙胆草——泻肝胆之实火; 黄芩、山栀子——苦寒泻火止血; 丹皮、生地——凉血止血; 柴胡——疏肝解郁; 当归——引血归经。 3.气虚血溢 主症:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡。兼见神疲乏力,气短声低,面色苍白。舌质淡,脉弱。 治法:益气摄血。 方药:归脾汤。 人参、茯苓、白术、甘草——健脾益气; 黄芪、当归——益气生血; 龙眼肉、酸枣仁、远志——补血养心安神; 木香——理气醒脾。 便血 1.肠道湿热 主症:便血伴大便秽腻不畅。兼见腹痛不适,口粘而苦,纳谷不香。舌质红,苔黄腻。脉滑数。 治法:清热化湿,凉血止血。 方药:地榆散。 地榆、茜草——凉血止血; 黄芩、黄连、栀子——苦寒泻火燥湿; 茯苓——淡渗利湿。 2.脾胃虚寒 主症:便血紫暗或黑色,脘腹隐隐作痛,喜温喜按。兼见怯寒肢冷,纳差便溏,神疲懒言。舌质淡,苔 薄白,脉弱。 治法:温阳健脾,养血止血。 方药:黄土汤。 灶心黄土——温中摄血; 附子、白术——温阳健脾; 地黄、阿胶——养阴止血; 甘草——和中; 黄芩——苦寒坚阴,用量宜少,以反佐附子辛燥之偏性。 尿血 1.下焦热盛 主症:小便黄赤灼热,尿血鲜红。兼见心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安。舌质红,脉数。 治法:清热泻火,凉血止血。 方药:小蓟饮子。 竹叶、木通——清热泻火利小便; 滑石——清热利湿; 小蓟、生地黄、蒲黄、藕节——凉血止血; 栀子——泻三焦之火,引热下行; 当归——引血归经; 甘草——调和诸药。 2.阴虚火旺 主症:小便短赤带血。兼见头晕目眩,颧红潮热,腰酸耳鸣。舌质红,脉细数。 治法:滋阴降火,凉血止血。 方药:知柏地黄丸。 六味地黄丸——滋补肾之阴水; 知母、黄柏——滋阴降火。 3.脾不统血 主症:久病尿血,食少乏力。兼见气短声低,面色苍白或兼见皮肤紫斑、齿衄。舌质淡,脉弱。 治法:补脾益气生血。 方药:归脾汤。 人参、黄芪、白术、甘参——补脾益气; 当归——温养肝而生心血; 茯神、枣仁、龙眼肉——养心安神; 远志——交通心肾,定志宁心; 木香——理气醒脾; 生姜、大枣——和中补脾。 4.肾气不固 主症:尿血日久不愈,血色淡红,腰酸耳鸣。兼见神疲乏力,头晕目眩。舌质淡,脉弱。 治法:补益肾气,固摄止血。 方药:无比山药丸。 熟地黄、山药、山萸肉、怀牛膝——补益肾精; 菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、杜仲——温肾助阳且固肾气; 五味子、赤石脂——固摄止血; 茯苓、泽泻——健脾利水。 紫斑 1.热盛迫血 主症:感受风热或火热燥邪后,肌肤突发紫红或青紫之斑点或斑块。兼见发热口渴,烦躁不安,溲赤便秘,常伴有鼻衄、齿衄、尿血或便血。 治法:清热解毒,凉血止血。 方药:清营汤。 犀角、玄参、生地、麦冬——滋阴清热凉血; 金银花、连翘、黄连、竹叶——清热解毒; 丹参——散瘀止血。 2.阴虚火旺 主症:肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块,时作时止。兼见手足心热,潮热盗汗,两颧红赤,心烦口干,常伴齿衄,鼻衄,月经过多等症。舌质红,少苔。 治法:滋阴降火,宁络止血。 方药:茜根散。 生地、阿胶——滋阴养血; 茜根散、侧柏叶、黄芩——清热凉血止血; 甘草——和中解毒。 3.气不摄血 主症:紫斑反复出现,经久不愈,神疲乏力。兼见食欲不振,面色苍白或萎黄,头晕目眩。舌质淡,苔白,脉弱。 治法:补脾益气摄血。 方药:归脾汤。 人参、黄芪、白术、甘参——补脾益气; 当归——温养肝而生心血; 茯神、枣仁、龙眼肉——养心安神; 远志——交通心肾,定志宁心; 木香——理气醒脾; 生姜、大枣——和中补脾。 |
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