11 血证

11 血证

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。

    早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮?吐衄惊悸吐衄下血胸满瘀血病》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论?血病诸候》对各种血证的病因病理作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于《备急千金要方?吐血》。《济生方?吐衄》认为失血 “所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而对血证的病机，则强调因于热者为多。朱丹溪对于阴虚导致的出血有所阐发，《平治荟萃?血属阴难成易亏论》说：“阴气一亏伤，所变之证，妄行于上则吐衄，衰涸于外则虚劳，妄返于下则便红。”《医学正传?血证》将各种出血归在一起，并以“血证”之名概之。《先醒斋医学广笔记，吐血》提出了治吐血三要法，对血证的治疗有重要参考意义。《景岳全书?血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。《血证论》是论述血证的专著，对各种血证的病因病理、辨证施治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。

    血证的范围相当广泛，凡以出血为主要表现的病症，均属本证的范围。本篇讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。

病因病机

    血由水谷之精气所化生。《灵枢?决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血液生化于脾、藏受于肝，总统于心、输布于肺，脉为血之府。血液生成之后，在脉中运行不息，环周不休，以充润营养全身。当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。故《景岳全书?血证》概括血证的原因说：“故有以七情而动火者，有以七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，或外邪不解而热郁于经，或纵饮不节而火动于胃，或中气虚寒则不能收摄而注陷于下，或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上；是皆动血之因也。”引起血证的主要原因，可归为以下五类。

    （1）感受外寒 由于外邪侵袭，损伤脉络而引起出血。其中尤以感受热邪所导致者为多。如风、热、燥等外邪犯肺，引起衄血、咳血。

    《临证医案指南?吐血》说：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之热燥火也。至阴邪为患，不过其中之一二耳。”湿热之邪侵及肠道则引起便血。热犯下焦则致尿血。《金匮要略?五脏风寒积聚病》说：“热在下焦者，则尿血。”

    （2）饮酒过多或嗜食辛辣厚味 过食辛凉厚味醇酒，主要引起两个方面的变化：一是滋生湿热，湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行而引起衄血、吐血、便血等。如《临证指南医案?吐血》说：“酒热~胃之类，皆能诸火动血”；二是过食辛辣醇酒厚味，损伤脾胃，脾胃虚衰，失其健运统摄之职，以致血溢脉外而发生血证。

    （3）情志过极 情志过极则火动于内，气逆于上，迫血妄行而成血证。如郁怒伤肝，肝气横逆犯胃，胃络损伤而引起吐血，《素问?举痛论篇》说：“怒则气逆，甚则呕血。”肝气郁结，肝火犯肺，血随火升则导致衄血、咳血。

    （4） 心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，体劳伤脾；肾主藏精，劳房伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血妄行而致衄血，尿血、紫斑。

   （5）久病会热病之候 久病会热病导致血证的机理主要有三个方面：一是久病或热病使阴津伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；二是久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外遏而致出血；三是久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。

    上述各种原因之所以导致血证，其共同的病理变化可归结为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。正如《景岳全书?血证》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损气多由于气，气伤则血无以存。”在火热之中，又有实火及虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚及气损及阳，阳气亦需之别。从证候之虚实来说，由火热亢盛所致者属于实证，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病理，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是导致出血的病理因素，又是出血所导致的后果。

    此外，出血之后，已离颈脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，妨碍新血的生长及气血的正常运行。

辨证论治

    对于血证的辨证，首先应辨清出血的部位及脏腑病位。例如同时鼻衄，但其脏腑病位有在肺、在胃、在肝的不同，应根据病史及临床表现等，加以辨识；其次应辨清证候的虚实，分清实热、阴虚和气虚的不同。

    治疗血证，应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同，结合证候的虚实及病情轻重而辨证施治。《景岳全书?血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”又《明医杂著?劳~》说：“若先见血证，或吐衄盛大者，宜先治血。”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血这样三个原则。一曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，如《血证论?吐血》说：“则存得一分血，便保得一分命。”应根据情况结合应用凉血止血，收敛止血或活血止血的方药。因血证之中，以热迫血行所致者最多，所以凉血止血药相应地应用得较多。

    下面分别叙述各种血证的辨证治疗。

鼻衄

    鼻中出血，称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中尤以肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。

（1）        热邪犯肺
【症状】鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，咳嗽痰少等症。舍质红，苔薄，脉数。
【证候分析】鼻为肺窍，肺内积热，耗伤肺阴，血热妄行，上循清窍，则鼻燥衄血。若风热上受，表卫受遏，则身热咽痛。热邪犯肺，肺气不宣，则咳嗽痰少。口干，舌红，脉数为热盛阴伤之象。
【治法】清泄肺热，凉血止血。
【方药】桑菊饮加减。方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；苇茎清热生津。可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热。阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。

（2）        胃热炽盛
【症状】鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
【证候分析】足阳明胃之经脉上交鼻頞，齿龈为阳明经脉所过之处，胃火上炎，热迫血行，故致鼻衄、齿衄，血色鲜红。胃火消灼胃津，故致鼻干，口渴引饮，便秘。胃热扰心则致烦躁。舌红，苔黄，脉数均为胃热炽盛之征。
【治法】清胃泻火，凉血止血。
【方药】玉女煎加减，方中用石膏、知母清胃泻火；地黄、麦冬养阴清热；牛膝引血下行。可加茅根、大蓟、小蓟、藕节之类凉血止血。热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火。大便秘结加生大黄通腑泻热。阴伤较甚，口渴、舌红苔少，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

（3）        肝火上炎
【症状】鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。
【证候分析】气阴化火，火热迫血上溢清窍，故致鼻衄，肝火上炎，故致头痛、目眩、耳鸣、口苦、烦躁。肝开窍于目，肝火上乘，故两目红赤。舌红，脉弦数为肝经实火之象。
【治法】清肝泻火，凉血止血。
【方药】龙胆泻肝汤加减。方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清里湿热；生地、当归、甘草滋阴养血，泻中有补，清中有养。可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。

（4）        气血亏虚
【症状】鼻衄，或兼齿衄，肌衄，神疲乏力，面色晄白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舍质淡，脉细无力。
【证候分析】气虚不能统摄血液，故致鼻衄，甚或齿衄，肌衄。气血亏虚，失于温煦濡养，脑海失养则头昏耳鸣。心失所养则心悸。四肢百骸失养神疲乏力。血虚不能上荣于面，故面色晄白。气虚不足，血脉不充，故致舌淡，脉细无力。
【治法】补气摄血。
【方药】归脾汤加减。本方具有补养气血，健脾养心及益气摄血的作用。可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。

    对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：（1）局部用云南白药止血；（2）用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；（3）用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾60克，共研极细末）塞鼻等。

齿衄

    齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要于胃肠及肾的病变有关。内科范围的齿衄主要有以下两种证候。

（1）        胃火炽盛
【症状】齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。
【证候分析】上龈属足阳明经，下龈属手阳明经，胃火炽盛，循阳明经脉上熏，以致齿龈红肿疼痛。络损血溢则齿龈出血。胃热上蒸故头痛，口臭。热结阳明故大便秘结，苔黄，脉洪数，为阳明热盛之象。
【治法】清胃泻火，凉血止血。
【方药】加味清胃散合泻心汤加减。加味清胃散中，以生地、丹皮、犀角（可用水牛角屑）清热凉血；黄连、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清胃泻火的作用。可酌加白茅根、大蓟、藕节以凉血止血。

（2）        阴虚火旺
【症状】齿衄，血色淡红，常因受热及烦劳而诱发，赤摇不坚。舌红少苔，脉细数。
【证候分析】肾主骨，齿为骨之余，肝肾阴亏，相火上浮，热迫血行，以致齿龈出血，齿摇不坚。舌红少苔，脉细数为阴虚火动之象。
【治法】滋阴降火，凉血止血。
【方药】滋水清肝饮合茜根散加减。滋水清肝饮重在补养肝肾，滋阴降火；茜根重在凉血止血，滋阴养血，故宜合用，随证化裁。

咳血

    血由肺内而来，经气道咳嗽而出，或痰中带有血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血。亦有称为嗽血者，如《丹溪心法?咳血》说：“咳血者，嗽出痰内有血者。”《症因脉治?嗽血论》说：“咳血即嗽血。”

    咳血总由肺络受损所致。因肺为娇脏，又为脏腑之华盖，喜润恶燥，喜清恶浊，不耐寒热。故邪气犯肺，使肺失清肃则为咳嗽，损伤于肺，血溢脉外，则为咳血。

（1）        燥热伤肺
【症状】喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌红，少津，苔薄黄，脉数。
【症状分析】感受风热燥邪，损伤于肺，使肺失清肃，肺络受损，故致喉痒咳嗽，喉中带血。燥热伤津，故口干鼻燥，舌红少津，苔薄黄，脉数，为燥热伤津之象。
【治法】清热润肺，宁络止血。
【方药】桑杏汤加减。方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴清热；杏仁、贝母润肺化痰止咳。可加白茅根、藕节、茜草、侧柏叶凉血止血。兼有发热、头痛、咳嗽、咽痛、脉数等外感风热的表证时，可酌加银花、连翘、牛蒡子辛凉解表，清热利咽。津伤较甚者，可加麦冬、玄参、天花粉养阴润燥。

（2）        肝火犯肺
【症状】咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舍质红，苔薄黄，脉弦数。
【证候分析】肝火上逆犯肺，使肺失清肃，肺络受损，故咳嗽、咳血。肝之脉络布于胁肋，肝火壅滞，故胸胁胀痛。肝火上炎。故口苦，烦躁易怒。舍质红，苔薄黄，脉弦数，为肝火偏亢之象。
【治法】清肝泻肺，凉血止血。
【方药】泻白散合黛蛤散，以桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；青黛清肝凉血。可酌加生地、旱莲草、茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。

（3）        阴虚肺热
【症状】咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舍质红，脉细数。
【证候分析】阴虚肺热，肺失清肃，故咳嗽痰少。火热灼肺，损伤肺络，故痰中带血或反复咳血。阴虚津乏，不能上承，故口干咽燥。阴虚火旺，则颧红、潮热、盗汗。舌红，脉细数为阴虚有热之象。
【治法】滋阴润肺，宁络止血。
【方药】百合固金丸加减。本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养肺生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。可加白芨、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者，加阿胶、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。

南方的风铃 发表于 2009-12-11 12:29

吐血

    血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦成为呕血。如《丹溪心法?吐血》说：“呕吐血出于胃也”。《医碥?吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。”

    因吐血与咳血二者均经口而出，应主要鉴别。《症因脉治?吐血咳血总论》说的好：“胃中呕出名吐血，肺中嗽出名咳血。吐血阳明胃家症，咳血太阴肺家症。。。。。。咽中胃管呕出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血，则经络分明，治法不混。”一般来说，咳血之血色鲜红、常混有泡沫痰涎。咳血之前多有咳嗽、喉痒、胸闷等症状。较大量的咳血之后，可见痰中带血数天。而吐血之血色则紫黯，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状。吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

（1）        胃热壅盛
【症状】腕腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。
【证候分析】胃中积热，胃失和降，气血不和，故腕腹胀闷，甚则作痛。热伤胃络，故吐血色红或紫黯。胃为水谷之海，胃主纳谷，其性主降，胃气上逆，故呕血夹食。胃热耗津，故大便秘结。血随糟粕而下，则使大便色黑。舌红，苔黄腻，脉滑数，为内有积热之象。
【治法】清胃泻火，化瘀止血。
【方药】泻心汤合十灰散加减。泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论?吐血》说：“方名泻心，实则泻胃”。十灰散凉血止血，兼能化瘀，止血而无凝滞留瘀之弊。胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋复花和胃降逆。

（2）        肝火犯胃
【症状】吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，脉弦数。
【证候分析】肝火横逆犯胃，胃络损伤则吐血。肝火上炎，则口苦、胁痛、易怒。热扰心神，故心烦、寐少梦多。舌红绛，脉弦数，为肝火亢盛，耗伤胃阴之象。
【治法】泻肝清胃，凉血止血。
【方药】龙胆泻肝汤加减。可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散凉血止血。

（3）        气虚血溢
【症状】吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舍质淡，脉细弱。
【证候分析】脾气亏虚，统摄无能，血液外溢，故吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。脾气本已虚衰，加之反复出血，气随血去，气血亏虚，心失所养则心悸气短。血虚不能上荣于面则面色苍白。舍质淡，脉细弱为气血亏虚之征。
【治法】健脾益气，摄血。
【方药】归脾汤加减。可酌加仙鹤草、白芨、乌贼骨、炮姜炭等温经固涩止血。
若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷、畏寒，便溏者，可改用柏叶汤合理中丸。方中以侧柏叶凉血止血；艾叶、炮姜炭温经止血；童便化瘀止血，理中汤温补脾气以摄血，共奏温经止血之效。若出血过多，气随血脱，症见面色苍白，四肢厥冷，汗出，脉微者，应急服独参汤益气固脱，并积极抢救。

    本病除药物治疗外，应特别注意饮食适宜，严防暴饮暴食，忌食烟酒及辛辣动火之品，并要注意精神及生活起居的调养。

便血

    凡血从肛门排出体外，无论在大便前，或大便后下血，或单纯下血，或与粪便混杂而下，均称为便血。正如《三因极一病论方?便血证治》说：“病者大便下血，或清或浊，或鲜或黑，或在便前，或在便后，或与泄物并下。。。。。。亦妄行之类，故曰便血。”

    《金匮要略》有远血、近血之分。《景岳全书?血证》指出：“血在便前者，其来近，近者或者广肠，或者肛门，血在便后者，其来远，远者或者小肠，或在于胃。”以血在便前、便后分血来之远近并不可靠，而且在不少情况下，血和大便混杂而下，难于分辨其前后。而便血的颜色，可作为诊断便血部位远近的参考。一般情况下，便血颜色鲜红者，其来较近，便血颜色紫黯者，其来较远。古代医家有的又以血色之清浊，而立肠风，脏毒之名。如《济生方?下痢》说：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。”

    便血均由胃肠之脉络受损所致。临床上主要有肠道湿热及脾胃虚寒两类。

（1）        肠道湿热
【症状】便血鲜红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黄腻，脉濡数。
【证候分析】湿热蕴结肠道，肠道脉络受损，以致便血。肠道传化失常则大便不畅或稀溏，肠道气机阻滞，则腹痛。苔黄腻，脉濡数为内有湿热之象。
【治法】清化湿热，凉血止血。
【方药】地榆散或槐角丸加减。地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血、黄芩清热燥湿；防风、枳壳、当归疏风利气活血。两方相比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能补气活血，可酌情选用。

(2)脾胃虚寒
【症状】便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，面色不华，神倦懒言，便溏，舍质淡，脉细。
【证候分析】脾胃虚寒，中气不足，统血无力，血溢肠内，随大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虚有寒，寒凝气滞，健运失司，故腹部隐痛，喜热饮，便溏。脾胃虚寒，气血不足，故面色不华，神倦懒言，舌淡，脉细。
【治法】健脾温中，养血止血。
【方药】黄土汤加减。方中以灶心土温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；阿胶、地黄养血止血。黄芩苦寒坚阴，起反佐作用。可加白芨、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。阳虚较甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。

尿血

    小便中混有血液甚至血块的病症称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。

    尿中有血，分为尿血及血淋两种情况。临床上以排尿不痛或痛不明显者成为尿血；尿血而兼小便滴沥涩痛者称为血淋。如《丹溪心法?尿血》说：“尿血，痛者为淋，不痛者为尿血。”血淋在淋证中讲述，本节讲述尿血的辨证论治。

    尿血的病位在肾及膀胱。其主要的病机是热伤脉络及脾胃不固。而热伤脉络之中又有实热和虚热之分；脾胃不固之中又有脾虚及肾虚之别。

（1）        下焦热盛
【症状】小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌红，脉数。
【证候分析】热邪盛于下焦，故小便黄赤灼热。脉络受损，血渗膀胱，故尿血鲜红，热扰心神则心烦，夜寐不安，火热上炎，故面赤、口疮。热伤津液则口渴。舌红，脉数属热证之象。
【治法】清热泻火，凉血止血。
【方药】小蓟饮子加减。方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、木通、竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血，共奏清热泻火，凉血止血之功。

（2）        肾虚火旺
【症状】小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舍质红，脉细数。
【证候分析】肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故小便短赤带血。肾阴亏乏，脉细数为阴虚火旺之象。
【治法】滋阴降火，凉血止血。
【方药】知柏地黄丸加减。方中以地黄丸滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火。可加旱莲草，大小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。

（3）        脾不统血
【症状】久病尿血，面色不华，体倦乏力，气短声低，或兼齿衄，肌衄，舍质淡，脉细弱。
【证候分析】脾气亏虚，统血无力，血不循经，故见尿血甚或齿衄、肌衄。脾虚运化失职，气血生化乏源，故食少，体倦，气短声低，面色不华。舍质淡，脉细弱为气血亏虚，血脉不充之象。
【治法】补脾摄血。
【方药】归脾汤加减。可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的参、芪、术以起到益气升阳的作用。对于有气虚下陷表现者，亦可采用补中益气汤加减。

（4）        肾气不固
【症状】久病尿血，色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸疼，舍质淡，脉沉弱。
【证候分析】劳倦或久病及肾，肾气不固，封藏失职，血随尿出，故久病尿血。肾气亏虚，肾精不足，失于濡养，故精神困惫，腰脊酸疼，头晕耳鸣。舍质淡，脉沉弱为肾气虚衰之象。
【治法】补益肾气，固摄止血。
【方药】无比山药丸加减。方中以熟地、山药、山茱萸、淮牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟温肾助阳；茯苓健脾；五味子、赤石脂益气固涩。可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫草等止血，必要时再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。腰脊酸疼，畏寒神怯者，可加鹿角片、狗脊温补督脉。

紫斑

    血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病症，成为紫斑，亦有称为肌衄及葡萄疫者。如《医宗金鉴?失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄”；《医学入门?斑疹门》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头疼身热，乃胃虚火游于外”；《外科正宗?葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。。。。。。邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”

    本节主要论述内科杂病范围的紫斑。

（1）        血热妄行
【症状】皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄，齿衄，便血，尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数。
【证候分析】热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑块。若热毒极甚，损伤鼻、齿、肠、胃等处之脉络，则伴见鼻衄、齿衄、便血、尿血。内热郁蒸，故发热。热盛津伤，故口渴，便秘。舌红苔黄，脉弦数，为实热之征象。
【治法】清热解毒，凉血止血。
【方药】犀角地黄汤。方中以犀角、地黄清热解毒，滋阴凉血；丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀。为治疗血热妄行的常用有效方剂。可合十灰散凉血止血。
热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹。热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛，便血者，加白芍、甘草、木香、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血。邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。

（2）        阴虚火旺
【症状】皮肤青紫斑点或斑块时发时止，常伴鼻衄。齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舍质红，苔少，脉细数。
【证候分析】阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，阴虚火旺，故潮热，盗汗。舌红。苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。
【治法】滋阴降火，宁络止血。
【方药】茜根散加减。方中用茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血；生地、阿胶滋阴养血止血；甘草调中解毒。阴虚较肾者，酌加玄参、龟板、女贞子、旱莲草等养阴清热。对于本证候中之肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕、乏力、手足心热、舌红少苔、脉沉细数者，可用六味地黄丸滋补肾阴，加茜草根、紫草、仙鹤草凉血止血。

（3）        气不摄血
【症状】久病不愈，反复发生肌衄，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舍质淡，脉细弱。
【证候分析】气虚不能摄血，故反复出血，久病不愈。气血亏耗，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩，面色苍白。脾虚不能运化水谷，故食欲不振。舍质淡，脉细弱为气血亏虚之象。
【治法】补气摄血。
【方药】归脾汤加味。可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化瘀消斑的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。

简易方
①        红枣20枚。 煎汤连枣服，可常服。
②        大枣4份，藕节1份，先加水煮藕节至水成粘胶状，再加大枣同煮，每天吃适量大枣。
③        连翘30克，水煎，分三次服。
④        肌衄而兼有齿衄较甚者，可合用漱口药：生石膏30克，黄柏15克，五味子15克，儿茶6克，浓煎漱口，每次5~10分钟。

    血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。如《症因脉治?嗽血论》说：“外感咳血，壅于肺者易治；内伤门损于肺者之难治也”；二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病种，甚至形成气随血脱的危急重症；三是与兼见症状有关。出血而伴有发热，咳喘，脉数等症者，一般病情较重。如《丹溪心法?吐血》说：“诸见血，身热脉大者难治，是火邪胜也；身凉脉静者易治，是正气复也。”《景岳全书?血证》亦说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治。若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”

结语

    血证可有外感、内伤的多种原因引起，而基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分，在气虚之中有气虚及气损及阳之别。证候的虚实方面，由火热亢盛所致者属实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者属虚证。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气。各种血证应酌情配伍凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。