|
鼻 衄
(定义)
鼻腔出血，称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。
“衄。一般均指鼻出血。如《说文》说。。衄，鼻出血也。”《诸病源候论。虚劳鼻衄候》亦说；。衄者，鼻出血也。。但也有将衄血泛指五官及肌肤出血者。如《张氏医通．诸血门》说：“其衄血种种，各有所以，不独出于鼻者为衄也。”如耳衄、眼衄、齿衄、舌衄、肌衄等即属此种情况。
[历史沿革]
在《内经》即有关于鼻衄的记载，如《素问．气厥论》说：。脾梦热于旰，则为惊衄。”指因热而引起衄血。《灵枢。杂病》则谈到以针刺治疗鼻衄， 。衄而不止衅血流，取足太阳，恤血，取手太阳，不已，刺宛骨下，不已，刺胭中出血。。另外， 《内经》还谈到鼻衄而见发热、脉大者，为病情较重的表现。如《素问．大奇论》说：“脉至而搏，血．衄身热者，死。。《灵枢．玉版》说。“衄而不止，脉大，是三逆也。。
《金匮要略．惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇，首先以泻心汤治疗属热盛的鼻衄。并指出“衄家不可汗”，血汗同源，发汗则重伤阴血。
《诸病源候论》在虚劳病诸候、伤寒病诸候、时气病诸侯、热病诸候、温病诸候及妇人杂病诸候里都列有鼻衄候或衄血候，说明鼻衄可见于多种疾病中。对衄血病机的论述，除虚劳鼻衄属“劳伤之人，血虚气逆，故衄。之外，其他均主要由热盛所致。如
《伤寒衄血候》说；“心主于血，肝藏于血，热邪伤于心肝，故衄血也。。《热病衄候》说。“邪热与血气并，故衄也。”
《千金要方．卷六．鼻病》及《外台秘要．卷二．伤寒衄血方》载有一些清热凉血的治衄方剂。
《太平圣惠方。治鼻衄不止诸方》认为鼻衄主要由热盛所致，“腑脏有热，热乘血气，血性得热，即流散妄行，发于鼻者为鼻衄也。。并在《治鼻衄诸方》记载了直至现在仍经常使用的，具有良好清热养阴、凉血止血作用的茜根散。
《三因方》将情志因素影响到五脏而发生的鼻衄，称为五脏衄，因饮食因素及饮食过多所致者称为酒食衄，因外伤所致者称为折伤衄。
《素问玄机原病式。热类》谓；。衄者，阳热怫郁，干于足阳明，而上热甚，则血妄行为鼻衄也。。强调阳明热盛是致衄的主要原因。
正因为鼻衄由热盛所致者为多，故《丹溪心法．衄血》提出鼻衄的治疗原则说；“衄血，凉血行血为主。。
《医学正传。血证》对阴虚引起的衄血作了补充，谓；“口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍，法当补阴抑阳，气降则血归经。。
《医学入门．血类．衄血》说；。衄血热溢肺与胃。。指出衄血多由于肺、胃热盛。
《景岳全书。血证．衄血论治》亦强调内伤衄血中，以阴虚为多，治疗此类衄血，。当专以补阴为主，若有微火者，自当兼：而清之，以治其标。。并自制了一阴煎，三阴煎、左归饮等可用于阴虚衄血的方剂。
《症因脉治。衄血论》对内伤衄血的病因作了较好的论述，谓，。内伤衄血之因，或房劳伤肾，阴精不足，水中火发，或恼怒伤肝，肝火易动，阴血随火上升，错经妄越，则内伤衄血之症作矣。。并提出了治肾虚、肝火、心火、肺火、胃火引起鼻衄的方剂。
清代的《类证治裁。衄血》对鼻衄的主要病机及治则作了符合实际的概括，。血从清道出于鼻，为衄。症多火迫为逆，亦有因阳虚致衄者。火亢则宜清降，阳虚则宜温摄……暴衄则治须凉泻，久衄则治须滋养。。
综上可知，《内经》即有关于鼻衄及针刺治衄的记载。将鼻衄作为一种病证论述并采用方药治疗，开始于《金匮要略》。《诸病源候论》已深刻认识到鼻衄可见于内科、妇科杂病及外感伤寒、温病等多种病症。唐宋时的《千金要方》、《外台秘要》、《太平圣惠万》，《圣济总录》等书，收载了较多的治衄方剂。金元至明清，除继续强调衄血多由肺胃热盛引起外，．并指出有由阴虚火旺及少数由气虚阳虚所致者。随着对病因病机认识的深入，治疗鼻衄的治则及方法亦渐趋完善和丰富。
[范围]
鼻衄可因鼻腔局部疾病或全身性疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染性，发热性疾病、血液病，风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等出现的鼻衄。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，不属本病的范畴。
(辨证论治）
鼻衄多由火热亢盛，迫血妄行所致。鼻衄的发生，与肺、胃，肝三个脏腑的关系最为密切。以鼻为肺窍，肺开窍于鼻，阳明经脉交鼻颓(音色，读如遏，指鼻茎，鼻梁)，挟鼻孔，而足厥阴肝经之经脉沿喉咙的后面，向上进入鼻咽部，所以当肺，胃热盛，或肝火偏亢，就会循经上炎，迫血妄行，血从鼻窍溢出而导致鼻衄。少数病人由于正气亏虚，血失统摄，溢于脉外，而导致鼻衄。此种鼻衄常伴有其他部位的出血。
对于鼻衄的辨证论治，应着重辨明火热之有无，证候之虚实，脏腑之不同，在此基础上分别采用清热泻火、滋阴降火，凉血止血，益气摄血等治法。辨证要点及治疗原则可参考血证概论的有关内容。
一、证治分类
(一)热邪犯肺证
症状及分析。
鼻燥衄血一一鼻为肺窍，肺内积热，血热妄行，上溢清窍，
口干咽燥一一热伤肺津，
身热一一风热上受，表卫受遏，
咳嗽痰少一一风热犯肺或肺有蕴热，肺气失于宣降，
舌红，脉数一一为热盛之象。
治法。清泄肺热，凉血止血。
方药；桑菊饮合十灰散。
(1)方解；桑菊饮具有疏风泄热、宣降肺气的作用。桑叶、菊花、薄荷、连翘，辛凉轻透，宣散风热，桔梗、杏仁、甘草，宣降肺气，利咽止咳，芦根，清热生津。十灰散具有良好的凉血止血功效，并兼能行血祛瘀，清降气火，可通用于热迫血行所致的各种出血，尤宜于上部的血证。可使用十灰散成药，或根据病情选择其中的药物加入其他方剂中煎服。大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茜草、白茅根，清热凉血止血，兼能化瘀，棕榈皮，收涩止血，栀子、丹皮，清热凉血，清肝泻火，大黄，导热下行，凉血祛瘀。
(9)加减。可用桑菊饮合十灰散，或桑菊饮加丹皮，小蓟、侧柏叶、茅根凉血止血。桔梗不适于出血，宜去之。口、鼻，咽干燥显著者(阴伤较甚)，加玄参、麦冬，生地养阴润肺。
变证
肺热盛而无表证，症见鼻衄、咳嗽、痰少，或痰黄，难咯出，身热而不恶寒者，可改用清咽宁肺汤清肺泄热，利咽化痰，酌加小蓟、茅根，侧柏叶凉血止血。
(二)胃热炽盛证
症状及分析；
鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红一一鼻及齿龈均为阳明经脉所过之处，胃火上炎、迫血妄行， ’
鼻，口干燥，口渴欲饮一一热伤胃津， 、
烦躁一一胃热扰心，
便秘一一胃热肠燥，
舌红苔黄，脉数一一为热势较甚之象。
治法；清胃泻火，凉血止血．
方药；玉女煎。
(1)方解：本方清胃泻火，滋阴凉血，并能导热下行。石膏、知母，清胃泻火，地黄、麦冬，滋阴凉血，牛膝，导热下行。 ．
⑵加减：可加茅根、大小蓟、藕节等增强凉血止血的功效。发热、烦躁、舌红，脉数等症显著者(热势亢盛)，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火。大便秘结(腑热肠燥)，加生大黄通腑泻热。口渴、舌红，苔少、脉细数(热伤阴津)，加花粉、石斛、玉竹养胃生津。
变证
热势亢盛，发热、烦躁、口臭、便秘等症显著，舌红、苔黄、脉数者，亦可改用《太平圣惠方》刺蓟散。本方清胃泻火、凉血止血之功均较玉女煎为强，并有大黄通腑泻热，惟滋阴之力不及玉女煎，故适用于热盛衄血之证。
(三)肝火上炎证
症状及分析。
鼻衄一一火热迫血妄行，上溢清窍，
头痛、目眩一一肝火上扰清窍， 。
目赤口苦，烦躁易怒一一肝火上炎，
舌红、脉弦数一一为盱经实火之象。
治法；清泻肝火。
方药；龙胆泻肝汤。
(1)方解。木方清旰泻火、清利湿热，为清泻肝经实火及旰胆湿热的常用方剂。龙胆草、栀子、黄芩，清肝泻火，柴胡、甘草，疏旰清热调中，木通、泽泻，车前子，清利湿热，生地，当归，滋阴养血，使泻中有补，清中有养。
(8)加减：可酌加白茅根、蒲黄，大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。口鼻干燥、舌红少津、脉象细数者(热盛阴伤)，酌减利水之车前子、泽泻及辛温之当归，选加麦冬、玄参、女贞子，旱莲草养阴清热。
变证
肝火上炎，而伴有肝阳上亢的鼻衄，表现头痛、头晕、眼花、耳鸣、肢麻筋惕、少寐多梦、急躁易怒、脉弦者，可改用天麻钩藤饮以平肝潜阳、清热安神。酌加茜草、大蓟、小蓟、蒲黄、白茅根等凉血止血。
(四)阴虚火旺证
症状及分析，
鼻衄，。或兼齿衄，．血色鲜红或淡红，病势较缓，病程较长一一肝肾阴虚，虚火上炎，损伤脉络，
五心烦热，口干咽燥一一阴虚内热，
舌红苔少、脉细数一一为阴虚火旺之象。
治法；滋阴降火，宁络止血。
方药；茜根散。
(1)方解：本方具有凉血止血，滋阴养血的作用，可用于一般阴虚火旺所致的血证。茜根、黄芩、侧柏叶，清热凉血止血；生地、阿胶，滋阴养血止血，甘草，清热和中。
(2)加减。头晕目眩，腰膝酸软者(阴虚较甚)，加枸杞子，山茱萸、牛膝滋养盱肾。颧红、潮热、五心烦热等症明显者(虚火较盛)，加地骨皮、丹皮、知母清退虚热。．
(五)气血亏虚证
症状及分析。
鼻衄，或兼齿衄，肌衄，病多久延不愈一一气虚不摄，血液外溢， ’
头晕、耳鸣一一气血亏虚，脑海失养，
神疲乏力、心悸一一气虚不足，心失所养，
面色咣白一一气血不能上荣于面，
舌质淡，脉细一一气血亏虚之象。
治法；益气摄血。
方药。归脾汤。
鼻衄辨证论治简表
┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┓
┃ ┃ 症 状 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ 分 类 ┃ ┃ ┃ 病 机 ┃ 治 法、 ┃ 主 方 ┃
┃ ┃ 主 症 ┃ 兼 症 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃热邪犯肺证 ┃鼻衄，或涕中 ┃鼻燥，口干咽燥 ┃肺内积热，追 ┃清泄肺热，凉 ┃桑菊饮，十灰 ┃
┃ ┃带血 ┃身热，咳嗽，痰 ┃血妄行 ┃血止血 ┃散 ┃
┃ ┃ ┃少， 舌红， 脉 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃数 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃胃热炽盛证 ┃鼻衄，色红量 ┃或兼齿衄，鼻口 ┃胃火上炎，追 ┃清胃泻火，凉 ┃玉女煎 ┃
┃ ┃多 ┃干燥，口渴欲饮， ┃血妄行 ┃血止血 ┃ ┃
┃ ┃ ┃便秘，舌红苔黄， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃脉数 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃肝火上炎证 ┃鼻衄，时发时 ┃头痛，Ig赤，口 ┃肝火上炎，迫 ┃清肝泻火，凉 ┃龙胆泻肝汤 ┃
┃ ┃止 ┃苦，烦躁易怒， ┃血妄行 ┃血止血 ┃ ┃
┃ ┃ ┃舌红，脉弦数 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃阴虚火旺证 ． ┃鼻衄， 日久反 ┃或兼齿衄，五心 ┃阴虚火旺，脉 ┃滋阴降火。宁 ┃茜根散 ┃
┃ ┃复不愈 ┃烦热， 口干咽 ┃络受损 ┃络止血 ┃ ┃
┃ ┃ ┃燥，舌红苔少， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃脉细数 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃气血亏虚证 ┃鼻衄，血色淡 ┃或兼卤衄，肌衄， ┃气虚不摄，血 ┃益气摄血 ┃归脾汤 ┃
┃ ┃红 ┃病程较长，头晕 ┃溢脉外 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃耳鸣，心悸乏力， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃面色跣白，舌质 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃淡，脉细 ┃ ┃ ┃ ┃
┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┛
(1)方解；本方具有补养气血，健脾养心及益气摄血的作用，为血证常用处方之一。黄芪、党参，益气摄血，当归、龙眼肉、大枣，补血养血，白术、木香、甘草、生姜，健脾理气，和胃调中，茯神、远志、枣仁，养心安神。 ，
(2)加减：可酌加仙鹤草、阿胶、茜草、三七等止血药以增强止血的作用。气虚甚者，可加用人参，以增强益气摄血的作用。
二、其他治法 ． 、
(一)外治方药。对以上各种鼻衄，除内服药物治疗外，鼻衄当时，均可酌情结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用．‘
l。云南白药，
2。青黛粉，
3．塞鼻散(百草霜15克，龙骨15克，枯矾60克，共研极细末)，
4．白芨粉。
用棉花蘸取选用的药粉，塞入鼻腔以止血。
(二)内服单验方 ．
1．小蓟30克水煎服。早在《千金要方》即单以小蓟汁治鼻衄。
2．白茅根、鲜芦根各30克，水煎服(《常见病验方研究参考资料》)。
4．栀子12克，蒲黄工5克，水煎服(同上)。
4．青黄散(《杂病源流犀烛》)。青黛9克、蒲黄12克。水煎服。
5．沈氏止衄丹(《杂病源流犀烛》)；香附60克．川芎30克、黑山栀及黄芩各15克，
共研细末。每次服3—6克。
以上1－5方均适用于热证鼻衄。其中4、5两方更适宜于肝火上炎之鼻衄。
6．生地黄主衄方(《千金要方》)；生地黄、黄芩、阿胶、侧柏叶、甘草。
7。生地黄、阿胶、蒲黄(《千金要方》)。 ’
8．玄参、生地，小蓟(《常见病验方研究参考资料》)。
以上6---8方适用于阴虚火旺之鼻衄。
[预防与护理]
注意气候变化，避免感受外邪，少吃或不吃烟、酒及辛辣动火之物，保持精神愉快，防止气机郁滞，劳逸适度，避免过劳损伤等是预防和护理鼻衄的几个重要方面。
鼻衄当时，冷敷额部及后颈部，结合鼻腔内局部用药治疗，可较快地收到止血效果。不要挖鼻，避免因血痂过早脱落而引起再次出血。
对长期反复的鼻衄，应尽可能解除其引起的原因。
|
