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小编导读
曾患病，时值长夏，腹痛频作，恶食不饥，大便艰涩难行，便血淋漓。 师疏一方：制附子6g，生白术10g，生地10g，炮姜6g，黄芩10g，厚朴6g，甘草3g。用免煎颗粒剂，水冲服，2剂病愈。 此方乃黄土汤化裁。原文：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”（《金匮要略》）。对于“先便后血”的机理，很多医家解释为：脾虚不统血。此处不禁有问，既单言“脾虚”，用术、附、草即可，为何又加入生地、阿胶；又，方中既用附子、黄土温阳，为何又用黄芩清热？ 考方中组成：有温阳之品附子、黄土、白术，有滋阴清热之品黄芩、阿胶、生地。温阳偏于中焦不难解释，缘何滋阴清热却偏于上焦？ 追溯到《黄帝内经》，或许我们可以找到答案。 《素问·阴阳别论》云：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”《素问·气交变大论》言“岁火太过，炎暑流行，民病血泄下注”，又言“岁金不及，炎火乃行，民病血便注下”。若将此三条合参而看，该方我们可以这样理解： “结阴者”，阴不随阳，下血之由也。可为阳虚，可为阴虚。阳虚者，以附子温肾阳，黄土温脾阳，白术、甘草健脾。阴虚者，其释有二：一者，“岁火太过，炎暑流行”，火主夏暑之令，应于人体则见心阴亏而烦躁不得卧，故取黄芩、阿胶、生地，或再加一味黄连，泻火滋阴，有合入黄连阿胶汤之意；一者，“岁金不及”，乃肺虚，用阿胶补肺阴。其所致“炎火乃行”，肺中热盛，用黄芩泻肺火。生地之用在于凉血止血。此两者方虽一然用法不同，一因于夏火，一在于秋燥。 或问，为何肠腑出血，却与心肺有关？ 《灵枢·百病始生》有言，“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”，而大小肠之阴络在于心肺。 这是张仲景的立意，对证而治。然后世医家在此基础上，使其更加完善。我们先来看叶天士的一则医案： “肠血腹胀便溏，当脐微痛，脾胃阳气已弱，能食气不运，湿郁肠胃，血注不已。考古人如罗谦甫，王损庵辈，用劫胃水法可效。 真茅术，紫厚朴，升麻炭，炙甘草，附子炭，炮姜炭，炒当归，炒白芍，煨葛根，新会皮。以黄土法丸。” 何为“劫胃水”，除胃之湿而复其阳。《黄帝针经》云：“手阳明大肠，手太阳小肠，皆属于胃。”大肠、小肠的病变多因胃阳虚衰而无以为其输布津液，故复其阳为之要。李东垣在《脾胃论》中对此即有相关论述：“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或有白脓，或少有血，慎勿利之，利之则必致病重，反郁结而不通也。以升阳除湿防风汤，举其阳则阴气自降。苍术、防风、白术、白茯苓、白芍。” 观叶天士处方：炙甘草，附子，炮姜，当归，白芍取法于张仲景，阴阳相济，使已耗之阴血生，已损之阳气复；苍术、厚朴、陈皮、葛根、升麻，取法于李东垣，升降相因，使阳升而阴自降，湿去而阳自复。 至于此，笔者又想到了《金匮要略》中的另一张方子，胶艾汤，于此有异曲同工之妙。 原方载：“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”组成：“甘草，川芎，阿胶，艾叶，当归各三两，芍药四两，干地黄四两。” 此两方一治便血，一治崩漏，病机不同，用药各异自不必说。然令笔者惊叹的是方中川芎之用。 或问，此方中灵魂药是哪一味？有人说，阿胶、艾叶，因其可温经止血；也有人说，生地、芍药，因其用量最大，且可滋阴养血。笔者以为不然，当属川芎。 崩漏下血，血失致血虚，气也必虚。血虽藏于肝却摄于脾，下血不止亦可致脾虚。然为何方中不用芪、术？又，川芎味辛以散，乃血中气药。已下血不止，又辛以行之，不会太过？ 不会，答案是肯定的。《临证指南医案·崩漏》中有一段论述甚为精彩：“思经水必诸路之血，贮于血海而下。其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束。纲维跷脉之拥护，督脉以总督其摄。”妇人之病，多系于奇经八脉，而药可入奇经者，非灵动者不能。此方即以川芎担此大任。至于芪、术，叶氏也有言：“芪术皆守，不能入奇经，无病用之，诚是好药，藉以调病，焉克有济？” 无病用之，是否好药不知。然以调病，恐效颇微。 “用药之妙在于灵动，其法在于动静结合。静可使病愈，动则可使人完复。”这是老师说的。 栏目：经方学堂 / 栏目主持：刘观涛 |
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