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【指南共识】胎盘早剥的临床诊断与处理规范(第1版)

2015-11-19  天使爱不...

作者:中华医学会妇产科分会产科学组


胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一,病情严重时可危及母儿生命。因此,早期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义。目前,国内外对胎盘早剥的诊治措施存在一些差别,我国对胎盘早剥的诊断与处理缺乏完善的循证医学证据,与国际上的诊疗方案有一定差异。为此,根据国外胎盘早剥的诊疗指南,以及最新的循证医学证据,结合国内临床工作的实际,中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了“胎盘早剥的临床诊断与处理规范(第1版)”,旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策,在针对具体患者时,临床医师可在参考本规范的基础上,全面评估患者的病情,制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善,本规范将不断进行更新与完善。

一、胎盘早剥的定义与分级

正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥的病理为胎盘后出血,进而出现临床症状,随着剥离面增大,病情逐级加重,危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。见表1。

二、诊断

1.高危因素:胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。

2.早期表现:常常是胎心率首先发生变化,宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大,宫底增高,严重时子宫呈板状,压痛明显,胎位触及不清;胎心率改变或消失,胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险,可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。

3.临床表现:胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛,子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩,但宫缩频率高、幅度低,间歇期也不能完全放松。

三、辅助检查

1.超声检查:超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段,准确率在25%左右。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥,但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。

2.胎心监护:胎心监护用于判断胎儿的宫内状况,胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。

3.实验室检查:主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验,以便及时发现DIC。

四、治疗

胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。

1.纠正休克:监测产妇生命体征,积极输血、补液维持血液循环系统的稳定,有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在100g/L,血细胞比容>30%,尿量>30ml/h。

2.监测胎儿宫内情况:持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇,疑有胎盘早剥时,应至少行4h的胎心监护,以早期发现胎盘早剥。

3.终止妊娠:

(1)阴道分娩:①如胎儿已死亡,在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡,且合并凝血功能异常,抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展,减少出血。缩宫素的使用要慎重,以防子宫破裂。如伴有其他异常,如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况,个体化处理。②胎儿存活者,以显性出血为主,宫口已开大,经产妇一般情况较好,估计短时间内能结束分娩者,人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况,建议全程行胎心电子监护,了解胎儿宫内状况,并备足血制品。

(2)剖宫产术分娩:孕32周以上,胎儿存活,胎盘早剥Ⅱ级以上,建议尽快、果断进行剖宫产术,以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中,如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者,应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者,病情可能随时加重,应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。

4.保守治疗:对于孕32~34周0~I级胎盘早剥者,可予以保守治疗。孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕28~32周,以及<28孕周的极早产产妇,如为显性阴道出血、子宫松弛,产妇及胎儿状态稳定时,行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中,应密切行超声检查,监测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时,应立即终止妊娠。

5.产后出血的处理:由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力,胎盘早剥患者常发生产后出血。应给予促宫缩药物,针对性补充血制品。另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。

6.严重并发症的处理:强调多学科联合治疗,在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子,应在改善休克状态的同时及时终止妊娠,以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。对肾功能不全的处理,在改善休克后仍少尿者(尿量<17ml/h)则给予利尿剂(呋塞米、甘露醇等)处理。注意监测肾功能,维持电解质及酸碱平衡,必要时行血液透析治疗。

参考文献:略


来源:《中华妇产科杂志》临床指南荟萃

(梁耀佳 整理发布)

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