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本帖最后由 htchb 于 2015-11-11 18:58 编辑 基础起搏心电图系列讲座（20）: 解读双腔起搏器心室安全起搏的心电图表现 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲通常见于下列4种情况：①出现在心室交叉感知窗内的信号，如自身QRS波群、心室颤动波等；②起搏器参数设置不当，如心房后心室空白期设置过短、心室电极感知灵敏度过高等；③肌电波或外界电磁信号；④开启心室起搏阈值自动检测功能；⑤开启心室起搏管理功能。现结合8个图例对双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲的心电图表现进行解读。 一、出现在心室交叉感知窗内的信号引发心室安全脉冲发放 1、心室安全起搏的基本概念 心室安全起搏是指在心房脉冲发放后100～120ms处触发心室脉冲释放，防止心室电极交叉感知到非QRS波群等其他电信号后被抑制而引起心室停搏。如感知的信号确实是交叉感知窗口内感知到肌电波、电磁信号等干扰信号，则第2个发生得早的起搏脉冲便能起搏心室，从而防止心室停搏；如感知的信号是自身QRS波群，则第2个发生得早的起搏脉冲落入自身QRS波群或紧随其后，但不会引起心室除极，也不会落入心室的易颤期内，故称为心室安全起搏。 2、启动心室安全起搏的条件 心室安全起搏仅跟随在心房起搏脉冲之后，因心房起搏脉冲的发放才会启动心室通道的交叉感知窗，而只有出现在交叉感知窗内的信号才会触发心室安全起搏（图1）。 
图1 生理性A-V间期延迟和安全起搏（非生理性A-V间期延迟）示意图 图A为生理性A-V间期延迟，它包括心房后心室空白期、交叉感知窗和正常感知窗3个部分；图B为自身心电信号落在正常感知窗内被心室电极感知后抑制了心室起搏脉冲的发放；图C系电信号落在交叉感知窗内被心室电极感知后启动了非生理性A-V间期延迟而出现心室安全起搏（AP代表心房起搏、VP代表心室起搏、VS代表自身QRS波群）。 3、心室安全起搏的心电图表现 心室安全起搏的心电图表现为：①连续出现两个起搏脉冲，其A-V间期短而固定为100～120ms，为心室安全起搏的主要特征；②可表现为短A-V间期伴起搏的QRS波群或短A-V间期伴心室起搏脉冲。 4、引发心室安全起搏的常见原因 （1）心房电极感知功能低下：当心房电极不能感知自身窦性P波或房性P′波而呈固定性发放起搏脉冲时，若自身QRS波群落在心房脉冲后的心室交叉感知窗内，则在心房起搏脉冲后100～120ms出现心室安全起搏脉冲，其心电图表现为心房起搏脉冲后可见自身QRS波群，第2个起搏脉冲落在自身QRS波群之中或之后（图2、图3）。 
图2 双腔起搏器的心房电极感知功能低下引发心室安全起搏脉冲发放 图2：此图引自郭继鸿，其临床资料不详。Ⅲ导联（图2）显示双腔起搏器以AAI模式起搏，其起搏周期0.75s，频率80次/min，A-R间期0.20s；R4、R7搏动为提前出现P′-QRS-T波群，P′-R间期0.20s，其QRS波群起始部和ST段上可见连续2次起搏脉冲，两者相距0.12s，为心室安全起搏，表明心房电极未能感知房性早搏的P′波。心电图诊断：①双腔起搏器，以ADI（AAI）模式起搏；②可见心室安全起搏信号，提示心房电极感知功能低下所致，请结合临床；③房性早搏。 
图3 双腔起搏器电能耗竭引发心房电极间歇性感知功能低下及心室安全起搏脉冲发放 图3：患者男，79岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器7年。设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70～110次/min，A-V间期240～350ms，心室不应期300ms。MV1、MV5导联（图3）同步记录，显示窦性P-P间期0.82～0.88s，频率68～73次/min，P-R间期0.16s；显示双腔起搏器，其中部分心房起搏脉冲落在P-R段或QRS波群中，表明心房电极未能感知其前的窦性P波，起搏周期0.86s；R2搏动上出现连续2次起搏脉冲，其A-V间期0.12s，为心室安全起搏；当心房起搏脉冲落在自身QRS波群中（如R5搏动），起搏器以0.35s的A-V间期触发心室起搏形成提前出现的R6搏动，属间位型人工性“室性早搏”。心电图诊断：①窦性心律；②双腔起搏器，偶见DDD起搏及心室安全起搏脉冲；③间歇性心房电极感知功能低下，提示由电能耗竭所致；④A-V间期设置过长引发间位型人工性“室性早搏”。 （2）心房颤动或不纯性心房扑动：其实质也是心房电极感知功能低下的一种表现，即当心房电极不能感知或部分不能感知自身f波或F波而呈固定性或间歇性发放起搏脉冲时，若自身QRS波群落在心房脉冲后的心室交叉感知窗内，则在心房起搏脉冲后100～120ms出现心室安全起搏脉冲（图4、图5）。 
图4 双腔起搏器心房颤动时出现心室安全起搏脉冲发放 （R2、R8搏动）、DDD起搏伴伪室性融合波（R4搏动） 
图5 双腔起搏器不纯性心房扑动时出现心室安全起搏脉冲发放（R5搏动）、 起搏模式转换为VVI或DVI起搏（R2、R3搏动）、室性融合波（R6搏动） （3）室性异位搏动恰好落在心室交叉感知窗内：若心房起搏脉冲发放后刚好又出现室性早搏或室性心动过速，则室性早搏QRS′波群中可见心室安全起搏脉冲重叠（图6、图7）。 
图6 室性早搏引发双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲（R4搏动）、ADI（AAI）起搏心律、 一度房室阻滞（A-R间期0.26s）、完全性右束支阻滞（MV1、MV4导联定准电压5mm/mV） 
图7 短阵性室性心动过速第1个异位搏动（R3搏动）引发双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲 （4）心房除极延迟：少数患者因房间传导阻滞等原因，心房起搏后心房除极延迟而落入心室电极交叉感知窗内，如被心室电极所感知，则可引发心室安全起搏，有时可连续出现心室安全起搏，此时可适当延长心室空白期至40～60ms，使心房除极信号落在空白期内而不被心室电极所感知； （5）心室颤动：当心室颤动波落入心室电极交叉感知窗内，如被心室电极所感知，则可引发心室安全起搏（图8）。 
图8 心室颤动时双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲（三组A-V间期0.12s） （6）其他原因：如心室电极绝缘层破裂时使心室电极感知到异常的电信号、电极移位时使心房和心室电极距离接近导致心室电极感知到异常的心房电信号等。 二、起搏器参数设置不当 心房起搏心律时，因起搏器所设置的参数不当，如心房起搏电压输出过高、心室感知灵敏度过高或心房后心室空白期设置过短等，在交叉感知窗内心室电极感知到心房起搏脉冲后于100～120ms发放安全起搏脉冲，其实质是在交叉感知窗内的心室电极过感知，其心电图表现为心室安全起搏脉冲引发心室除极而出现宽大畸形QRS-T波群（图9）。 
图9 起搏器参数设置不当引发双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲 图9：引自王立群，其临床资料不详。Ⅱ导联（图9）未见窦性P波，R1、R2搏动为ADI（AAI）模式起搏，起搏周期0.86s，频率70次/min，A-R间期0.22s，推测设置的A-V间期应＞0.22s，R3～R8搏动均为DDD模式起搏，但其A-V间期只有0.12s，强烈提示为心室安全起搏；将心房后心室空白期延长至40ms，心室感知灵敏度从2.0mV调整到2.5mV，心室安全起搏信号消失。心电图诊断：①双腔起搏器，以ADI（AAI）和DDD模式起搏；②起搏器参数设置不当引发心室安全起搏脉冲发放。 三、肌电波或外界电磁信号 当起搏器感知到肌电波或外界电磁信号时，就有可能连续出现心室安全起搏脉冲发放（图10）。 
图10 可能由肌电波或外界电磁信号引发双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲（R5~R8搏动） 图10：患者女，76岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～110次/min，A-V间期240～300ms。MV1、MV5导联（图10）同步记录（MV5导联定准电压5mm/mV），显示房性P′-P′间期0.31～0.35s，频率171～194次/min，P′-R间期由0.22s→0.28s→P′波下传受阻QRS波群脱落（如R1、R2搏动），或房室呈2:1传导，其P′-V间期0.24s（如R3、R4搏动），QRS波群呈伪室性融合波（R1搏动）、室性融合波（R2、R4搏动）、心室起搏（R3搏动），表明起搏器开启频率回退功能；MV1导联基线变粗后出现DDD起搏心律且A-V间期缩短至0.12s（R5~R8搏动），强烈提示为心室安全起搏，其起搏频率60~67次/min，也提示起搏器开启频率平滑功能。心电图诊断：①自律性增高型短阵性房性心动过速；②干扰性房室文氏现象，房室呈2:1~3:2传导；③双腔起搏器，以VAT、DDD模式起搏；④伪室性融合波、室性融合波；⑤提示起搏器开启频率回退功能、平滑功能；⑥可能由肌电波或外界电磁信号引发双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲。 四、开启心室起搏阈值自动检测功能 部分双腔起搏器具有自动检测心室起搏阈值并根据阈值的变化自动地调整起搏电压的功能，即先以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室。若确认起搏脉冲未能夺获心室，则起搏器在心室脉冲后80～100ms处发放脉宽0.5ms、电压4.5V的备用脉冲来起搏心室，确保夺获心室（图11），借以节约电能和避免心室失夺获。 
图11 双腔起搏器起搏阈值自动检测时发放心室备用脉冲（R6、R7搏动） 图11：患者男，65岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期220ms。MV5导联（图11）显示双腔起搏器，R1~R3搏动为ADI（AAI）模式起搏，其A-R间期0.24s；R4~R7搏动为DDD模式起搏，其中R4、R5搏动的A-V间期0.05s，R6、R7搏动连续出现3根起搏脉冲，分别相距0.05s、0.08s，系起搏器进行起搏阈值自动检测所致，即R6、R7搏动因心室脉冲未能夺获心室，于0.08s后发放了高能量心室备用安全脉冲夺获心室；T波浅倒。心电图诊断：①双腔起搏器，以ADI（AAI）和DDD模式起搏；②起搏器具备自动阈值夺获功能；③A-R间期延长，提示一度房室阻滞或房室传导延缓；④轻度T波改变。 五、开启心室起搏管理功能 双腔起搏器平常以ADI（AAI）/ADIR（AAIR）模式工作，当患者发生一过性二度房室阻滞时（1个P波下传受阻），被阻滞的P波不触发心室起搏，而是触发保护性心室安全起搏，其发放间期为A-A间期加上80ms（图12）。
图12 双腔起搏器开启心室起搏管理功能时发放心室备用脉冲（R5搏动） 图12：患者男，59岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期120ms。MV5导联（图12）显示双腔起搏器，起搏周期0.96~1.04s，以DDD模式起搏（R1~R3搏动）、ADI（AAI）模式起搏（R4、R6搏动）及心室安全起搏（R5搏动）；A-V间期0.12s，A-R间期0.44s；起搏P5波下传受阻，被阻滞的P5波不触发心室起搏，而以心房起搏A-A间期加上0.08s处发放心室安全起搏脉冲而形成R5搏动，其后出现ADI（AAI）起搏模式（R6搏动）；QRS波形正常时其ST段呈下斜型压低0.1mV，T波倒置。心电图诊断：①双腔起搏器，以DDD和ADI（AAI）模式起搏；②可见保护性心室安全起搏（R5）、该起搏器具备心室起搏管理功能（房室结优先功能）；③长A-R间期型二度房室阻滞；④ST-T改变，请结合临床。 |
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