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一笑堂主人：尹周安 湖南中医药大学方剂学教研室 题记：本文为尹周安老师在美国西北健康科学大学做访问学者期间，2015年5月25日利用微信在“为中医之崛起而读书”微信群中，给“从方剂到临床”学生团队成员所作的一次有关肺痿的中医证治讲座录音。由其团队成员尧忠柳、邓哲、毛小静、黎柳、刘仕成等整理而成。 再次感谢团队成员的辛勤付出！
【讲课背景】 微信群成员叶晟分享临床所见案例，并提出问题以供讨论。 案例： 女患者，73岁。以夜间干咳无痰半月余求诊。伴口干，口淡无味，无心悸。自述喉中有异物感，且偶发胸痛，西医检查主动脉硬化。周老当时就念:心咳，喉中介介梗状。辨为心咳，处炙甘草汤加诃子。舌红少苔，中后部干燥，脉细弦。病人形体尚可，特意问了是否疲乏，答有。
问题一:是否可考虑麦门冬汤，如果不可以，鉴别点在哪里？ 问题二:此案是否考虑为中医的肺痿疾病？ 问题三:炙甘草汤的辩证要点？
【尹周安老师授课内容】 1 原文温习 既然叶晟同学你把这个问题提出来了，我今天我就简单地讲一讲《金匮要略》里面“肺痿”相关的知识。 首先我们来看一下《金匮要略》里面的原文，它是在《金匮要略》的“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇”。 “问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。” 这就是张仲景关于“肺痿”主要论述，我们首先把原文件简单的过一遍：“热在上焦者，因咳为肺痿”。首先从总的方面来告诉大家，肺痿的主要病因是“热在上焦”；接着谈肺痿的病因--有的从汗出过多，有的从呕吐伤津，有的人得了消渴，小便过多、频数！有的大便干燥，而且又被下利，误用了下法。总而言之“重亡津液”，反复地伤津是主要原因。 2 肺痿的主要脉症及与肺痈鉴别： “其人咳”“因咳为肺痿”，指出咳嗽是肺痿常见的症状，这个咳嗽与一般的咳嗽不同，咳嗽的时间长，不是一两天，也不是几个月。起码是半年甚至数年。 “寸口脉数”，寸脉主上焦病变，右寸主肺。“口中反有浊唾涎者何也”，大家注意浊唾涎沫。第一，他吐的痰比较浑浊，比较粘稠的，而且比较多。仲景通过举例的形式将肺痿与肺痈相鉴别。同学们，我们从中可以得知，张仲景生活的那个年代，由于战乱，由于人们体质较差，肺痈是一个比较常见的疾病。 如果是病人感到口里“辟辟燥”，口干舌燥非常厉害，而且咳嗽，胸中疼痛，切其的脉寸口脉非常的滑数，这个时候要考虑肺痈。故言“此为肺痈”，就是说，这可能是、要考虑肺痈。随着病情的进展，咳吐大量脓血，这就是典型的肺痈。如果病人脉象数虚，虽然也是数脉，但是无力之脉，这个时候考虑为肺痿。所以“数实者为肺痈”，“脉虚数或细数者为肺痿”。这是从脉象以及主要症状表现来进行鉴别。
3 尹老师个人解读： （1）肺痿病名解释： 中国的文字，既表音又表意。肺痿是中医里面独有的病名。从病名“痿”字我们可以看出该病的主要特点。这个病字头的痿，其实就是草字头的“萎”发音及含义，就是枯萎之意。因此“肺痿”就是肺体的枯萎，这是一大类器质性病变的肺系疾病伴随功能改变状态时的统称。 （2）现代相关疾病阐述 我们临床上面有一些慢阻肺的病人、有一些肺间质的一些疾病的病人、肺纤维化的一些病人，其实就是这种表现。我们肉眼看不到，借助X线或CT等影像学检查，发现“肺痿”患者肺泡它的形态学都有改变，肺泡扩张或者塌陷，或者融合成肺大泡等等。张仲景他们那个年代，没有现代的实验室检查支持，全凭临床表现及逻辑推理，司外查内，是多么的了不起啊！ （3）仲景对于肺痿病机之阐述 那么是什么原因导致这种肺体的枯萎？大家都知道，肺主气，主通调水道，肺与“气津”的关系密切，尤其是依赖津液濡养，津液不足，就表现为“燥”，所以肺最怕的就“燥”，不管是外燥，还是内燥。所以仲景提出，肺痿的最核心的病机就是“重亡津液”，重亡津液以后，阴虚则容易生热。虚热进一步煎熬津液，所以形成一个恶性循环。而这种津液亏虚，虚热煎熬津液的状态持续反复存在，最终导致“肺叶叶焦”，导致肺痿的形成。
（4）从气血津液理论探讨肺萎之证治 以上我们是从仲景对于肺痿主要病机来进行阐述的。但我们从气血津液理论来看，气血津液是一切脏腑保持正常的形态结构和完成其生理功能的一个物质基础。任何脏器都需要气血津液的濡养。因此，肺也不例外。虽然与津液关系密切，但只要气血津液中任何一种或者几种均出现了严重的亏虚不足时，都可能导致“肺体萎缩”，都可能导致肺痿的产生。这就是仲景弦外之意，我们后学者必须在透过仲景的文字去深刻领悟和进行拓展。临床所见，津液亏虚，虚热内生导致的肺痿十之八九，因为阳气亏虚，或者阴血亏虚等导致的十之一二。 （5）辨证处方 谈到治疗：根据患者寒热虚实情况，如果是典型的阴虚，仲景的百合地黄汤、百合知母汤可以借用。如果阳气的亏虚不足，痰饮内生为主，甘草干姜汤，理中汤，桂枝人参汤，苓甘五味姜辛汤可以随证选之。《金匮要略》附载《千金》生姜甘草汤，桂枝去芍加皂荚汤即是备选之方。如果是气阴两亏，表现为“（大）火逆上气”，可以与麦门冬汤主之；如果是阴血亏虚为主，兼有阳气不足，即表现为“虚劳”之证时，那么仲景的炙甘草汤就是不二选择。所以《金匮要略》肺痿篇附载《外台》“炙甘草汤治肺痿涎唾多，心中温温液液者”，可见仲景之后，到了唐代就有医家将炙甘草汤用于治疗肺痿的经验了。在此，我在“狗尾续貂”补充一句，后世温病学家的加减复脉汤，三甲复脉汤等是否可以用于治疗肺痿呢？答案是肯定的，只要方证相对，疗效应该不错。这就是经方思维的拓展，就是医学的进步。 以上谈的是肺萎纯“虚”之证的治疗方药，如果是在虚证的基础上同时兼有实证，或者说虚证的基础上兼有外感之邪，如何处理呢？请听下回分解（未完待续） |
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