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钟玉梅 廖华君* 文小敏 徐成贺 黄仕营 余洁英 朱章志 【摘要】 心悸在《伤寒论》中无专篇论述，其相关条文散见于六经之中，且以太阳病篇中论述最为详细，病机变化也最为复杂。仲景既重视疾病发展演变的动态过程，由表及里，由浅入深的普遍规律，同时亦留心于病者素体的体质，正气的强弱，以及疾病的轻重，标本缓急等，皆有灵活齐备的应对之策。仲景的这些着眼点，正体现了《伤寒论》辨证论治的原思维，也正是我们今后需要进一步深入研究挖掘的内容。 【关键词】 心悸；六经辨证；太阳病；张仲景 心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。悸与惊悸的病名，由汉代张仲景于《伤寒杂病论》一书中正式提出。早在汉代之前，医籍中便有不少有关心悸的记载，“人参……止惊悸”“茯苓……主恐悸”（《神农本草经》），“心下鼓”“心澹澹大动”“心怵惕”等（《黄帝内经》）。仲景在《伤寒论》中，运用六经辨证的方法对心悸进行诊治，其中尤以太阳病篇论述最为详备。太阳居六经之首，主一身之表，为人体卫外之藩篱，主司抵御外邪之职务。卫气布散于皮肤之外，营气内守于血脉之中，卫气与营气协调，则阴阳平衡，气血和顺，正所谓“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”之义。太阳病本证，鲜能累及心脏，其大多在失治误治之后，病位随之转移，出现太阳病变证，此时可累及心脏，出现“心悸”“心下悸”“心中悸”等症状。 1 太阳病误汗之“心悸” 《伤寒论》64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”太阳病，其病位在表，汗法使病邪透表而出，当为正治，然其要点在于令病者微微似欲汗出为妙，不可令如水流漓，免生他变。若发汗太过，轻者其病不除，重者损阴伤阳，发生变证。汗为心之液，汗出太多则令心液丢失，心阳随之耗散，心阳亏虚则心无所主，神气失敛，故心中悸动不安。心藏于胸，居华盖之下，五脏六腑之大主，心阳亏虚而欲得外护，故病者常以手护其胸，欲按之则稍显安定。因其病在心阳不足，法当以温通心阳为治，仲景以桂枝甘草汤主之。诚如《医宗金鉴》云：“发汗过多，外亡其液，内虚其气，气液两虚，中空无倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手自冒心，欲得自按，以护庇而求定也，故用桂枝甘草汤，以补阳气而生津液，自可愈矣。”桂枝用量为四两，甘草二两，桂枝用量为甘草的2倍，取桂枝色赤主入心，其性辛甘而温，具温通心阳、温经通脉之功，且桂枝在此方的用量独重，桂枝之辛合甘草之甘，辛甘化阳，温通心阳，建立温心阳之“厚势”，故可疗胸阳不振、心阳亏虚之心悸、胸闷、气短、神疲乏力等症。桂枝在这里又有走表固护卫阳之义。本方的服法采用一次性顿服, 欲急复心阳而速愈其悸动，独具特色[1]。 若病者正气不足，肾阳素虚，发汗太过则会再伤少阴阳气。《伤寒论》82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”从六经病理虚实而论，实则太阳，虚则少阴。太阳病属表证，治法当以解表微汗而愈。若汗出太过，更伤肾阳。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。人体下焦的水液全靠肾中阳气的温化，肾阳虚则主水无权，水饮上凌于心，故心悸。治疗当以真武汤温肾阳，利水气。方中附子纯阳大热，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经脉，无所不至，温复肾阳，壮元阳之火[2]；白术健脾燥湿，茯苓淡渗利水，生姜温散水饮，芍药养血利水，脾肾同调，刚柔并济[3]。 桂枝甘草汤证与真武汤证，同为太阳病发汗太过，损阴伤阳，出现心悸的变证，其机理及临床如何鉴别？盖桂枝甘草汤证，变证较为单纯，其人素体未见亏虚，只因汗液流失太多，导致心阳亏虚，临床出现心悸，叉手喜按胸部心前区，胸闷，气短，神疲乏力，自汗出等症，故治以温通心阳；真武汤证，其人肾阳素虚，发汗太过进一步损伤肾阳，水饮凌心，水气泛滥，临床出现心下悸动，发热，头眩，身体肌肉瞤动，振振欲擗地，小便不利等症，故治以温壮肾阳，化气利水。 病案举隅：患者，女性，45岁，2017年11月12日初诊。主诉：心慌心悸半年，加重1星期。患者于半年前因感冒，医生过度发汗后，出现心慌心悸，呈阵发性，每于天气变冷时加重，伴自汗出，心前区有憋闷感，于当地医院检查心电图示：室性早搏频发，心脏彩超无异常，服稳心颗粒略有好转，然而天气变化时心慌心悸仍然发作。刻诊：患者心慌心悸，按之觉舒，自汗出，面色萎黄少泽，神疲乏力，口淡不渴，舌淡苔白，脉细弱。中医诊断：心悸。证属心阳亏虚。治法：温通心阳，益气健脾。方用桂枝甘草汤加味：桂枝20 g、炙甘草10 g、党参10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、五味子10 g。6剂，水煎200 mL，每日1剂，每日2次。药后心慌心悸明显减轻，后再服原方6剂而愈。随访半年未复发。 2 太阳病误下之“心悸” 《伤寒论》49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”病者脉见浮数，必有发热恶寒、头项强痛等表证同时存在，治宜发汗解表，祛邪外出，方为正治之法。正如《伤寒论》52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”若医者见病者脉浮数，以为实热在里，使用下法盲目攻下，此为误下，非但表邪不解，反而徒伤正气，转为变证。下后，损伤机体津液，阳气亦随津液而伤，内外交困，阴阳两虚，心神无所主持，故心悸身重。此时，病者脉象呈现尺脉微之象，反映里阳亏虚，无论表证是否已解，皆当禁汗。诚如张隐阉云：“脉浮数者，乃太阳标阳为病，法当汗出而愈，若下之身重心悸者，津气虚而身重，血气弱而心悸也，故不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，津血生于下焦，里气主之，尺中脉微，此里虚矣，须俟其表里实，津液自和，便自汗出而愈，而不可更发其汗也。”治之宜扶正补虚，培补气血，待血气充沛，营卫调畅，津液自和，表里充实，而后汗出乃愈。前贤认为凡伤寒表实而尺脉不起者，宜用小建中汤培补气血，待里实，尺脉起，再用麻黄汤发汗。 病案举隅：患者，女性，26岁，2016年5月18日初诊。主诉：心悸3月余。患者3月前无明显诱因出现心慌心悸，伴有胸闷，口干，食欲不振，四肢酸疼，神疲乏力，咽中有异物感，吞之不下，咯之不出，眠可，二便可，舌淡红，苔薄白，脉弱，沉取力不足。察患者面色苍白，形体消瘦，体重指数为14.76。查心电图与心电彩超未见明显异常，前医给予半夏泻心汤合生脉散，症情略有好转。中医诊断：心悸。证属中焦虚损，心脾气血两虚。治法：温中健脾，养血宁心。方用小建中汤加味：桂枝10 g、白芍20 g、大枣10 g、炙甘草9 g、生姜10 g、饴糖30 g、法半夏9 g、紫苏梗10 g、姜厚朴6 g。7剂，水煎200 mL，每日1剂，每日2次。药后心悸、纳少、疲乏明显好转，咽中异物感已不明显。前方去法半夏、紫苏梗、姜厚朴，再服10剂，心悸未再发。 3 太阳病素体血虚之“心悸” 太阳，《黄帝内经》又称为“巨阳”，主司机体一身之肌表，具屏障之效应。《伤寒论》102条云：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”伤寒初起，未经误治，病者不以发热恶寒、头疼身痛、鼻鸣干呕为苦，反以心悸而烦为主症，究其原因，乃因病者素体气血亏虚，正气不足，复为外邪侵扰所致。盖心为五脏六腑之大主，需血液之濡养，心血充足为心神安定之前提。因此，针对心脾两虚、气血不足的病者，虽有伤寒之外感，然其以“心中悸而烦”告急，仲景强调此时宜“急当救里”，安内攘外，选用小建中汤温中健脾，调补气血[4]，有执中央以运四旁的道理[5]。其中，胶饴为君药，甘温入脾，具柔润之性，最合脾家土德，补中益气，缓急止痛；芍药具酸苦之性，一可滋养营血，二可柔肝缓急，与胶饴相合，酸甘化阴，补养阴血功效增强；桂枝与胶饴相配，辛甘化阳，温中益气；更佐甘草、大枣、生姜，益气建中，以滋化源。诸药合用，中气既立，阴血充足，故心悸可平[6]。 病者素体阴血亏虚，外感邪气，虽未经误治，但是仍然出现心悸的症状，小建中汤证的“心中悸而烦”为轻证，炙甘汤证的“心动悸”则为重证。《伤寒论》177条云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”病者平素心阴阳气血不足，感受外邪之后，其心脏更虚，在外有伤寒之邪，内里震动宫城，震动心脏，故心脏失养，心阳不足则血脉鼓动无力，心阴亏虚则脉道不充，因此出现“结代脉，心动悸”。《医宗金鉴》云：“今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。”治法宜以炙甘草汤滋养阴血，通阳复脉。方中以生地黄一斤、麦门冬半升、麻仁半升、阿胶二两、大枣三十枚，以滋养阴液、宁心复脉，再以炙甘草四两、桂枝三两、人参二两、生姜三两益心气、通心阳，最后佐以清酒七升以通血脉、行药势，发挥滋阴养血、通阳复脉之功效。全方布局宏阔，法度谨严，三组药配伍丝丝入扣，深合病机契理[7]。 小建中汤证与炙甘汤证，均为病者素体血虚，复感受外邪，外感表证相关症状尚不明显，反以心脏悸动为主症，出现“心中悸而烦”“脉结代，心动悸”等症。然小建中汤证病情较轻，血虚兼脾虚，化源不足，临床证见心悸，面色萎黄不华，心烦，腹痛，手足烦热，咽干口燥，神疲倦怠，食少纳呆；炙甘草汤病情较重，心脏气血阴阳俱虚，临床证见心悸而烦，有空虚感，每因劳累后加重，倦怠乏力，气短懒言，口干咽干，胸闷，腰膝酸软，舌红少苔，脉细弱[8]。仲景治法皆首当“救里”，运用建中气、滋阴血、通心阳等方药救其危急。《本经疏证》云：“夫曰脉结代，心动悸，是阳之踬；曰心中悸而烦，是阳之盛。阳踬者，当滑泽其道路；阳盛者，当开辟其途径。滑泽其道路，则地黄、麦冬之功；开辟其途径，则重用芍药之力”。 病案举隅：患者，女性，26岁，2017年9月4日初诊。主诉：心悸、气促8年余。患者于8年前在当地医院确诊为扩张型心肌病，给予营养心肌、扩血管、抗心律失常、调节免疫等治疗，出院后仍时有心悸、短气等症，劳累后加重。刻诊：时有心慌心悸，短气，劳累后心悸、气促加重，多梦，眠差，四肢欠温，神疲乏力，舌淡红，少苔，脉结，沉取无力。中医诊断：心悸。证属心阴阳两虚。治法：滋阴养血，通阳复脉。方用炙甘草汤：炙甘草20 g、党参15 g、生地黄30 g、阿胶10 g、麻仁10 g、麦冬15 g、桂枝10 g、生姜10 g、大枣15 g。7剂，水煎200 mL，每日1剂，每日2次。上药连服1个月，心悸、气促、眠差等症明显好转，劳累后仍偶有心慌心悸，余无不适。 4 结语 《伤寒论》太阳病篇含178条条文，占整本书的内容近一半。仲景以太阳病篇为范例，于疾病之发展、转归、变证、坏病、好转、痊愈等，论述最为详尽。从太阳病篇探讨心悸可见，仲景既重视疾病发展演变的动态过程，由表及里，由浅入深的普遍规律，同时亦留心于病者素体的体质，正气的强弱，以及疾病的轻重，标本缓急等，皆有灵活齐备的应对之策。仲景的这些着眼点，正体现了《伤寒论》辨证论治的原思维，也正是我们今后需要进一步深入研究挖掘的内容。 参考文献 [1]何伟, 张明雪. 张仲景“扶阳气”思想与心悸证治[J]. 河南中医, 2009，29(5):427-428. [2]廖华君，钟玉梅，张文婧，等. 术数“三”在经方对药中的运用[J]. 辽宁中医杂志,2017，44(1):58-60. [3]罗陆一. 《伤寒论》六经辨证论治病毒性心肌炎的探讨[J]. 中华中医药学刊, 2011，29(1):26-30. [4]卢正华,王凤荣.《伤寒论》心悸辨治探析[J]. 辽宁中医杂志, 2015，42(6):1219-1220. [5]唐雅琴. 《伤寒论》心悸证治探析[J]. 辽宁中医学院学报, 2006，8(3):12-13. [6]张雨晴,刘旭东,何庆勇.何庆勇运用经方治疗心律失常经验[J].世界中西医结合杂志,2017,12(3):322-325,329. |
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