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中国在全球范围内为胃癌高发病和高死亡率地区。尽快提高医疗质量、改善患者生存率是我们医务人员的当务之急。以手术为主轴的外科治疗、精细化手术流程管理和手术质量控制，无疑有助于提高治疗水平和治疗效果。 肿瘤学分期和病变进展程度判定，是确定外科治疗方针的基础。充分汇集各类信息包括精确的术前肿瘤学分期、病变进展程度判定、外科侵袭和手术耐受力的量化评估以及患者综合情况的评价，是研判分析病情和制定各类治疗方案的基础；而超声波、CT、MRI、内镜等影像学检查和腹腔镜诊断性检查及组织病理学检测是获得这些信息的主要手段；而这些信息能为外科手术方式的选择提供精确的定量诊断。外科手术侵袭和耐受手术能力的评估，有助于降低患者围手术期的并发症。围手术期高效率化和标准化临床路径管理与快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）管理目前已成为主流，将术前高风险程度最小化，极大地降低了术后管理的负担和风险。POSSUM评分系统和E-PASS测试能够量化患者术后的并发症和死亡率风险程度，是评估判定手术适应证和治疗强度的重要依据。 目前，对于肿瘤TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期的进展期胃癌患者，采取D2淋巴结廓清手术作为标准手术已被广泛接受和推广。对于T1a期的早期癌、肿瘤大小在1.5 cm以下和分化型T1b期患者，予以D1淋巴结廓清手术；T1期、cN0患者，D1+廓清术应是充分的。保留幽门的胃切除术用于远距幽门侧缘4 cm以上的胃癌；近端胃切除手术用于胃上部肿瘤、胃能保留1/2以上者。T2期以上进展期胃癌或T1N+患者，采取全胃切除或远端胃切除的D2标准根治手术。针对进展期胃癌的日本JCOG9501临床试验研究结果，对预防性的D3根治手术持否定性意见。JCOG9502试验证明，肿瘤大小在3 cm以内的食管浸润胃癌，开腹经裂孔下部食管切除、下纵膈廓清是安全有效的标准术式[1]。 1．标准的扩大淋巴结廓清术： 外科手术是胃癌综合治疗中极为重要的手段和最为有效的方法。20世纪40年代，建立在Rouvière和井上的淋巴流理论基础上的系统预防性淋巴结廓清术，使胃癌患者的5年生存率得到了极大的提高。系统性淋巴结廓清获益以来，廓清效果推进了廓清范围的不断扩大。但期盼扩大廓清效果的预防性腹主动脉周围淋巴结廓清的JCOG9501试验和食管浸润癌JCOG9502试验等结果，并未能证明扩大的淋巴结廓清有改善预后的作用，反而使患者预后不良。D2对比D1淋巴结廓清术的临床研究显示，D2术后患者长期生存情况优于D1术后患者，从而确立了胃癌D2淋巴结廓清术为进展期胃癌治愈性切除的标准手术。 2．廓清淋巴结质量控制： 胃区域淋巴结的廓清是胃癌手术的重要环节和质量控制的关键。随着临床研究认识的加深，胃的区域淋巴结范围也不断变更。14版日本胃癌处理规约重新规定了胃的区域淋巴结为No.1~No.12和No.14v，在此以外有淋巴结转移为M1；十二指肠浸润者，No.13列入廓清范围；D2加No.12b或No.13是可以考虑的选项，No.13不作为M1对待；食管浸润时，No.19、No.20、No.110和No.111也作为区域淋巴结；另外，残胃癌初次手术时的残胃和空肠吻合时，吻合口部的空肠系膜淋巴结也为区域淋巴结[2]。 胃的韧带和系膜是血管与淋巴结所在的解剖学位置。各部位淋巴结数量差异大，且不恒定。胃胰韧带内胃左动脉食管支周围淋巴结有1~4枚，胃膈韧带内贲门右侧多为1~2枚。胃小弯胃左动脉的降支周围淋巴结多为3~5枚，胃右动脉淋巴结1~2枚，幽门上淋巴结0~1枚。沿着胃左动脉主干分布的淋巴结有3~6枚，腹腔动脉周围有1~5枚（胃左动脉根部1~2枚，肝总动脉根部1~2枚，脾动脉根部0~1枚），肝十二指肠韧带内和肝固有动脉旁有2~3枚。胃后和胃短动脉旁1~3枚，脾动脉干周围1~3枚，脾门部淋巴结1~5枚。肝总动脉干淋巴结1~4枚。胃网膜右动脉淋巴结1~8枚，幽门下淋巴结1~4枚。胃网膜左动脉位于脾胃和胃结肠韧带内沿胃网膜左动脉分布有1~3枚。腹主动脉周围淋巴结位于腹膜后分布于腹主动脉周围及下腔静脉前之间，数量不等，有2~14枚。淋巴结廓清质量的评价除手术死亡率和复发率外，淋巴结廓清的数量是极为重要的指标。D1手术淋巴结廓清的中位数为12~13枚，D2手术淋巴结廓清数为26~54枚。淋巴结廓清的数量对肿瘤分期和评估预后有重大影响，廓清范围广，廓清淋巴结数目多，临床分期更为精确；相反，廓清度低、廓清淋巴结数目少时，会产生过低评价的可能。但要注意分期移动现象及其所致的Will Rogers phenomenon（威尔罗杰斯）现象。目前，D2根治手术规范要求，淋巴结廓清至少15枚以上。 3．手术流程中重要环节的管理： 胃癌外科手术由手术程序和手术操作两大要素构成，主要为完成胃切除以及术式规定的淋巴结廓清。能否按计划进行手术的首要问题，是进行肿瘤学探查和外科学判定。 肿瘤学探查，即脱落细胞学检查，分别从Douglas窝和左侧膈下注入100 ml生理盐水后抽出，进行脱落细胞学检查，主要观察有无癌的腹膜播种。外科学判定包括肝脏触诊和视诊，以确认有无肝转移；确认胃原发灶并明确原发灶与周围脏器的关系；进行必要的术中病理学检查，如No.16和No.4Sb淋巴结的活检以及肿瘤是否转移的判定。同时进行手术经路和手术难点的探查，结合术前检查结果进行综合分析，最终确定手术术式。 规范的胃癌根治手术应遵循肿瘤学整块切除和系统淋巴结廓清的要求。胃周围淋巴组织通常存在于血管和神经纤维的浅层，被脂肪结缔组织所包裹，廓清时，不应单个摘除淋巴结或破坏损毁淋巴结后取出，应将血管周围淋巴结和淋巴管及周围脂肪组织一并切除。遵循淋巴结由中枢向末梢侧廓清的原则，由脉管根部解剖廓清引流区域淋巴结，防止手术操作挤压淋巴结，使淋巴管内的癌细胞向中枢侧扩散。脉管周围淋巴结无明确转移时，可在脉管周围的神经纤维层外实施廓清，保留并且避免损伤神经。如有淋巴结转移或淋巴结转移灶的局部浸润时，应在血管外膜层清扫更为稳妥。 界标导航下的系统性淋巴结廓清，即各部位淋巴结廓清是以动脉为界标来实施。胃网膜右动脉采用横结肠系膜剥离层入路法；胃网膜左动脉常用胰尾解剖入路法；肝总动脉及门脉的确认用肝十二指肠韧带的左侧缘入路法。胃左动静脉位于胃胰韧带之中，沿胰上缘打开腹膜后其显露方法有沿肝总动脉途径、沿膈肌脚的途径和沿脾动脉的途径3种。胰脾游离翻转的入路可采用的途径包括脾外侧入路法、胰体尾下缘入路法和左侧膈肌脚入路法。按界标导航进行淋巴结系统性廓清以循序渐进、按计划有步骤地实施，不仅能满足肿瘤学要求，也因其低侵袭性而能保证外科学技术上的安全。 4．D2标准淋巴结廓清： 网膜囊切除、No.14v和No.6淋巴结廓清以及大网膜切除在传统的胃癌根治手术中是必备的手术程序。然而，今日的大网膜和网膜囊切除并非D2必须的技术要求。'指南'中规定，T1~T3期的肿瘤无需切除大网膜，网膜囊切除价值的临床研究正在进行中。 No.14v和No.6淋巴结廓清：先进行右侧结肠系膜前叶与后叶以及胰头部前浅面的剥离，显露胃结肠静脉干、前上胰十二指肠静脉和胃网膜右静脉。No.14v淋巴结廓清不是D2手术必须廓清的内容，因其与No.6连续存在，No.6有转移时，No.14v要廓清。廓清范围为结肠中静脉的分歧部为下缘，肠系膜上动脉左侧为左侧缘，胰下缘为上缘，前上胰十二指肠静脉与胃网膜右静脉分歧部为右缘。No.6淋巴结廓清由胃网膜右静脉根部结扎切断，向末梢部位进行淋巴结廓清，切断胃网膜右动脉和幽门下动静脉。 No.12a和No.5淋巴结廓清：小网膜在肝附着部离断，切开肝十二指肠韧带前面被膜，露出上十二指肠动静脉，沿肝固有动脉清除其周围的淋巴结，裸露肝左动脉，在其左侧向背侧剥离，直达门脉的左侧缘，沿门脉开放后腹膜，从右腹腔神经丛至横隔脚切开，之后，胃右动静脉的左侧与上十二指肠动静脉的无血管区切开，离断上十二指肠动静脉，最后将残存的胃右动静脉结扎并切断。 胰腺上缘的廓清：切开胰上缘覆盖No.8a、No.9和No.11p的胰被膜，在动脉周围神经丛浅面廓清。肝总动脉前后方的No.8a和No.8p多为一个整体淋巴结，应同步清除。No.9淋巴结在左、右腹腔神经节的浅面清除。No.11p廓清前将胃胰韧带后方和胃系膜背面层充分游离开，廓清脾动脉背侧的淋巴结至胃后动脉的左侧缘或脾动脉的中央部位。结扎并离断胃左动脉和静脉。 No.10和No.11d淋巴结廓清：全胃切除时，原则上切除脾，技术上翻转胰体尾和脾，在胰尾左缘进行廓清脾动脉周围的淋巴结。 No.110和No.111淋巴结廓清：食管浸润癌应予廓清No.110和No.111淋巴结。肝左外叶反转，食管裂孔的膈膜切开数公分，廓清横膈与心外膜以及左右胸膜之间存在的淋巴结，食管及裂孔周围淋巴结一并切除。 5．争论技术环节的管控： （1）切除网膜囊和大网膜的管理： 网膜囊切除是切除胃周围播种灶、尤其是胃后壁浆膜露出网膜囊内微小播种病变的手术技术。作为T3 （SS）以深的肿瘤的标准术式，网膜囊通常与大网膜一并切除。切除网膜囊可预防潜在腹膜转移的观点存在争议。小规模的临床研究显示有改善预后的效果。Fujita等[3]报道，cT2~T4aN0~N1期病例，网膜囊切除与非网膜囊切除两组并发症发生率分别为14.4％和14.2%，复发率分别为23.1％和24.5%，腹膜复发率分别为8.7％和13.2%，3年总生存率分别为90.5％和88.1%。日本JCOG1001网膜囊切除临床试验是针对cT3~T4a的1000例的临床研究，目前正在进行中。尽管如此，横结肠右侧的网膜囊切除对于No.6和No.14v淋巴结廓清是必要的。 （2）合并脾切除的抉择： 日本第3版'指南'规定，胃上1/3部的胃癌推荐脾切除。脾切除的出血量大、合并症多、免疫力低下、肺炎感染率增加及淋巴结廓清效果低为争论的焦点。英国临床试验将D1和D2手术分成有无切除脾和有无切除胰4组进行研究，结果发现，无脾或胰切除的D2手术组患者生存率佳[4]。荷兰临床比较研究通过多变量分析发现，脾切除是出现并发症的最大影响因子[5]。脾切除的临床三期试验研究结果显示，发热、呼吸并发症和腹腔内脓肿频度增加，是否切除脾脏，患者生存期差异无统计学意义。日本JCOG0110试验（U领域进展期癌、标准D2根治术伴脾切除与不伴胰脾翻转、脾保留的非劣势的比较性RCT）结果显示，保脾组并发症发生率16.7%，切脾组则为30.3%；手术死亡率两组相当，5年生存率将在2014年底进行生存结果分析后报道。 （3）食管浸润癌的淋巴结廓清： 食管浸润3 cm以内的胃癌以开腹、经裂孔法为标准术式，超出此界限的食管浸润且能治愈性切除时采用开胸手术。手术的基本方针为D2廓清全胃切除术、脾切除、No.1~No.12、No.16a2 latero、No.19、No.20、No.110和No.111淋巴结廓清。廓清效果高的淋巴结为No.1、No.2、No.3、No.7、No.9、No.11p、No.20和No.110，幽门上下和脾门淋巴结没有显示廓清的效果。基于上述结果，可以考虑予以近端胃切除，但功能方面证据不足，除早期癌外应实施全胃切除。另外，脾切除虽可省略，但要等待JCOG0110试验结果，之前脾切除为标准术式[6]。2014年日本第4版'指南'规定，对于长径小于4 cm的食管胃结合部癌的淋巴结廓清，No.19、No.20和No.110、No.111、No.112可以作为裂孔周围和下纵膈淋巴结一并切除。近端胃不一定要廓清No.3b，食管胃切除范围可选择近端胃切除或胃全切加下端食管切除。 2014年日本第4版'指南'将腹腔镜胃远端胃切除术作为早期癌的常规性手术。早期胃癌腹腔镜胃切除的比较性研究显示，手术死亡率和术后复发率腹腔镜与开腹手术之间差异无统计学意义，淋巴结廓清的数量均大于30枚方能够满足肿瘤学质量控制的要求。早期癌的腹腔镜胃切除已标准化。但在进展期癌，术中肿瘤的进展情况难以判明，D2廓清的彻底性尚存困难，浆膜浸润癌腹腔镜手术技术和气腹对于癌转移的影响不明，消化道重建法未确立，手术技术尚未定型化和标准化，故现今不能成为常规性手术治疗方法。腹腔镜胃切除手术团队的专业化和标准化的系统训练以及手术资质准入制度的建立，在质量控制中具有重要意义。 外科手术切除抉择困难的胃癌主要是指局部高度进展（T4b）病例，大的BorrmannⅢ型、Ⅳ型胃癌的临床分期M0者，临床分期Ⅲ期以下癌和M1因子仅腹腔内冲洗细胞学脱落细胞学阳性（CY1）或者腹主动脉周围淋巴结（NO.16a2，b1）转移或仅部分肝转移者。经综合治疗后肿瘤缩小，能治愈性R0切除且有获得长期生存机会。 局部高度进展（T4b）病例，通常侵及周围脏器，多需要联合脏器切除方可达到R0切除的目的。胃癌原发病灶或淋巴结转移直接浸润胰头、或胃癌越过幽门侵及十二指肠者，胰头十二指肠切除手术能达到R0切除，但其效果有限，且创伤大、并发症发生率高，故须谨慎对待。大的Ⅲ型、Ⅳ型胃癌的临床病理学特征为腹膜播种，影像学难以确认，腹腔镜探查、术前化疗和R0切除作为新的策略值得期待。术前化疗加治愈性切除的JCOG0501试验研究结果显示，P0CY1、P1~P2例，CS疗法后腹膜转移消失以及肿瘤R0切除者，能获得长期生存的可能[7]。腹主动脉周围淋巴结廓清的JCOG9501试验（D3切除术的三期试验），否定了预防性扩大淋巴结廓清的价值，是对于影像学上腹主动脉周围淋巴结无转移的进展期胃癌患者进行预防性廓清的否定，并非是对腹主动脉周围淋巴结高度怀疑有转移者的扩大廓清术价值的否定。Tsuburaya等[8]报道，针对腹主动脉周围淋巴结（No.16a2，b1）转移病例的JCOG0405临床试验结果显示，替吉奥加顺铂术前化疗2个疗程后进行伴腹主动脉周围淋巴结廓清的胃切除术，R0切除率为82%，50％以上的患者可获得5年以上生存期。 胃癌外科除内镜治疗外，胃癌手术治疗的策略最终取决于术中病理学检查结果，术中病理学检查是手术质量控制和质量保证的重要措施。 Ⅳ期肿瘤在'指南'中不在手术治疗范畴内，但在综合性治疗后（转化性治疗后），可能会成为具备手术治疗指证的胃癌，最终决策是依赖术中病理学的诊断。腹膜转移在'指南'中明确为M1，治疗方针是化疗。腹腔镜检查术中病理学诊断为CY1，单纯化疗后可使CY1转为CY0，从而增加手术治愈的概率，提高长期生存率。所以，腹腔镜术中脱落细胞学检测为CY1时，采用术前化疗成为新的方略。 肿瘤切除范围的决定：胃切除安全切缘的病理学检查是不可缺少的一项检查。对于食管切除的断端切缘（pM），欧洲的研究证实，治愈性切除病例，3.8 cm以上的pM是独立的预后因子[9]。进展期胃癌食管黏膜下有浸润者应切除食管5 cm以上。在决定食管切除范围时，应充分注意食管内浸润和转移的特点，术中必须进行冰冻病理学检查，确保pM阴性。全胃切除食管浸润和pM阳性者需追加切除，必要时开胸手术以保证pM阴性和R0切除。食管病理学检查应进行全周性分层病理学检查，阳性时近端食管追加切除。胃的断端判定对于早期癌保证功能性手术、提高生活质量和确定合理的胃切除范围具有重要价值；进展期癌的主病灶连续近侧断端、全层病理学检测是非常必要的，胃断端虽然阴性但脉管阳性所导致复发者不乏其例；浸润性胃窦部癌时会发生十二指肠浸润，同时伴有胰头前后的淋巴结广泛转移以及继发性浸润病灶，所以，行胰十二指肠切除术是必要的，然而预后不佳。 淋巴结廓清范围的决定：早期胃癌的哨位淋巴结导航下手术，即是依据术中淋巴结病理学检查结果确定淋巴结的廓清范围。术中将显示术前胃癌周围黏膜下注射的染色点，核素的淋巴结作为哨位淋巴结的检出，其色素法确定率占93%，核素法确定率占98%。哨位淋巴结无转移时，淋巴结廓清的缩小手术成为可能。胃上部癌术中病理学检查No.4Sb淋巴结转移阳性时，应合并脾切除。No.14v与No.6淋巴结是相连的淋巴结，No.6转移阳性时要求廓清No.14v淋巴结。 1．手术中的偶发症： 胃癌的肿瘤学起因主要涉及食管浸润、十二指肠浸润和周围脏器浸润。（1）食管浸润癌要选择确保断端阴性的手术术式，右开胸不受食管浸润长度的限制，经腹裂孔手术能确保切除食管长度6~7 cm，左侧开胸至左下肺静脉高度方能进行食管切除；断端阳性时应行右侧开胸手术。（2）胃癌十二指肠浸润时，若在Vater乳头对侧、幽门轮5 cm以内时，可行十二直肠切除；如在Vater乳头侧则行胰十二指肠切除；断端阳性可追加切除或行胰十二指肠切除。外科手术技术涉及的偶发事件中，术中出血是致命性和改变手术性质的事件，使择期手术变成急症抢救性手术，应极力消除这一事件。 2．手术并发症的危险因子： 荷兰胃癌针对治愈切除病例的有害事项和危险因子的多变量分析结果显示，D2淋巴结廓清、脾摘除、男性、年龄大于65岁是住院死亡和出现并发症的独立危险因子；胰腺切除和全胃切除是缝合不全、胰漏及腹腔脓肿等手术并发症的独立危险因子。日本JCOG9501试验结果显示，胰腺切除、年龄65岁以上、体质量指数大于25 kg/cm2和手术时间超过5 h，是手术并发症的独立危险因子；廓清度（腹主动脉周围淋巴结廓清）无统计学意义。Chen等[10]对多项腹腔镜下胃切除手术的循证医学研究荟萃分析显示，开放手术并发症16.3%，腹腔镜手术则仅为9.9%。 1．手术标本： 手术后，对切除标本的处理是一项重要的工程，包含标本剖开、照相、标本甲醛固定、制作切片、染色和病理检测病变部位、大体类型和大小、组织学类型、侵犯深度、间质量、浸润增殖方式、淋巴管侵袭、静脉侵袭、淋巴结转移以及断端。术后病理学诊断和病理学分期是手术质量控制必不可少的步骤。病理组织学诊断因存在淋巴结转移的过小评价、切片的假阴性和转移肿瘤量的定量评价困难以及检索法的不统一等问题，尤应引起注意。 2．病例随访： 胃癌患者根治性切除后的随访不可或缺。2014年第4版日本胃癌'指南'专门增设'随访'一节，强调应对患者术后定期进行随访，其对复发患者的早期发现、早期诊断以及监督手术质量非常必要，并可积累资料进行科学研究。 3．专科化培训： 直接影响手术治疗效果的最大因素是手术者和手术团队的专业化技术水准。实践证明，受到外科学和肿瘤学系统教育和训练、临床经验丰富、肿瘤手术例数多的专科，其专业医生与非专科医生相比，在手术时间、淋巴结廓清精度、手术偶发症和并发症及患者长期生存时间方面差异十分明显，手术质量明显不同。因此，专科化发展是提高医疗质量的必由之路。 4．患者自身条件： 患者自身条件对手术质量有一定的制约。Kunisaki等[11]报道远端胃切除术的并发症发生率，75岁以上者为11.5%，未满75岁者为3.8%，与高龄患者术前存在的基础疾病有关，存在基础疾病是发生并发症的独立预后因素。高龄患者的全身状态个体差异很大，故作为手术治疗的评价不能单纯以年龄为基准，生理的和精神的年龄及自然寿命的时间应计算在内。欧美的临床试验显示，肥胖病例高并发症发生率和手术死亡率多与手术困难相关。日本的开腹胃癌手术的JCOG9501试验结果提示，肥胖会增加手术时间、手术出血量和手术后的并发症发生率。高体质量指数会增加开腹胃切除手术者的并发症发生率。牧野等[12]关于早期胃癌远端胃切除术152例的研究，用体质量指数和CT的脂肪扫描技术测量内脏脂肪面积和皮下脂肪为指标，分析肥胖与远端胃切除术并发症之间的关系，结果显示，高内脏脂肪面积和高体质量指数者，手术时间延长，术中出血量多，中转开腹率高。因此说明，内脏脂肪面积和体质量指数是预测胃癌术后并发症发生率的独立因素。 参考文献（略） （收稿日期：2014-12-15） （本文编辑：卜建红）
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