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裘沛然教你怎样治疗疑难病

2015-11-24  雨润秋实

文/裘沛然

编辑/中国中医考研


编者按:疑难病证是医者最棘手的疾患。裘老认为治疗此类疾患辨证必须细致,分析要求全面,并根据自己的多年治疗经验,为我们分享了治疗疑难病“八法”。相信本文对各位学习中医与治疗疾病均有裨益。


疑难病证的中医治法研究


疑难病证,是通俗习称的一个笼统名词。系泛指各个系统中迁延不愈的多种疾病。虽然所有疾病的形成,都由邪正的矛盾所导致。对于疑难病证来说,则邪正的之间的关系,就比一般疾患更具有复杂性,并有其特殊性。


中医学认为:六淫之邪,疫疠之邪,七情过极,劳倦伤中的以及痰、瘀、滞、积等等,都是导致疾病发生的因素。人体在致病因素-邪的影响下,机体正常功能遭到破坏而产生疾病。中医学中的辨证论治,即以邪正学说为依据。辨证实际上就是辨别病邪侵袭与正气损害情况,并分析由此而发生的病机进退和病情变化。至于疑难病证的机理比较福擦,其所以缠绵难愈的原因,主要有以下几个特点:

1.有的疾病,正气表现非常虚弱,失却制止病邪的能力,导致病情迁延。

2.有的病患,病邪相当峻厉,人体正气不能抗拒。

3.病情出现复杂情况,或表里同病,或寒热错杂,或大虚大实和虚实夹杂。

4.病邪深痼,如风邪、火毒、沉寒、顽痰、黏湿、瘀血、滞积,相互胶结,深入隧络,不易祛除。

5.意志委顿,神气萧索,对医疗失去信心。

此外,还必须注意宿疾兼新病,内伤兼外感,以及平时嗜好及药误或失治等等。


总之,疑难病证的形成,往往不是单纯一种原因,而每见几个因素凑杂在一起。所以,辨证必须细致,分析要求全面,只有这样,才能确定比较正确的治疗方法。兹就管见所及,略述疑难病证的一些治疗体会,与同道们共同研究。

一、养正徐图法

本法是应用调养扶助正气,使正气得充而驱邪有力的一种方法。在病程迁延的某些疾患,因正气偏虚,一时制邪无力,而治疗又急切难图者,无论外感或杂病,均可使用本法。举例而言,如肿瘤疾患,是对人类健康及生命威胁最大的一种疾病。现时所用的抗癌药物及手术、放疗等,有一定疗效。可是,上述治法,对某些肿瘤,虽能取效于一时,而最后往往导致预后不良。但如果采用中药治疗或者中西医结合施治,则其效果就有所提高。据有些报道及个人临床体会,中药所采用的方法,主要是“养正徐图法”。如应用参、芪、归、地、术、枸杞、麦冬等药大补气血,脾虚加山药、茯苓等,肾虚加肉苁蓉、巴戟天等,略掺消肿软坚、活血解毒之品,如苡仁、牡蛎、白花蛇舌草、莪术、半枝莲之类作为辅助。常能改善症状、延长存活时间,少数患者,竟可使病情向愈。仅举这一例子,已可说明养正徐图法的重要意义。


就以外感热病而论,清代名医叶天士亦是擅用本法治疗温病,其特色就是着眼于“甘”“汗”二字。甘是指药,汗是指法。温病的卫、气、营、血辨证中就有三个层次与“甘”“汗”关系密切。叶氏原文:“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气。”其中在卫宜汗,可毋庸论。“到气方可清气”,则似与汗无涉?而如果全面领会其精神实质,也就不难理解。天士曾反复指出:“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开。“”因其仍在气分,犹可望其战汗之门户。“可见气分驱邪的出路,还是”清热透表“而从汗解。据此,则”入营犹可透热转气“的含义,也就迎刃而解。以上是说明叶天士治温病对”汗“的重视。而汗是与正气不可分割的,汗为津液所化,是人体正气的组成部分。故凡胃中津液亏乏,气机不能布津作汗,致邪失外达之机,则始终流连气分而缠绵不解。天士使用战汗的方法,关键是”法宜益胃“,则倡用甘药增益胃津,使津液徐充而邪随汗出,他多次提出”甘守津还“,”甘凉轻剂养之“,”甘凉濡润之品“用以生津扶正徐驱病邪。可见叶天士所擅长的甘药与汗法,实际上就是养正徐图。


二、反激逆从法

本法是增强药物作用的一种奇妙的方法。如在热盛火炎的病证而用大剂寒凉的方中加入少量温通之品,或者在寒盛阳微的病证应用温热重剂中加入少量的苦寒药,峻补方中略加消导,攻泻方中又加入补正之药等。某些疾患,在用一般寒、热、攻补无效的情况下,采用本法往往能收意外之功。盖取其药性之相逆相激而发挥更大的作用,这是相反又相成的道理。过去,中医学中亦有反治、从治及反佐之法,但只在某些疾病出现假象时应用。例如《伤寒论》:”少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。“此仅作为反佐应用。而反激逆从法在唐代孙思邈则有新的发展。他的应用,已不局限于疾病出现假象的范围,而是广泛应用于久治无效的疑难病证。清名医张璐对《千金方》有较深研究,他认为孙氏处方具有反作用、激用和‘’制方之反激逆从”的特色。比说:“诸方每以大黄同姜桂任补益之用,人参协硝黄佐克敌之功。”《千金方》中治关格病,大便不通,用大黄、芒硝、麻仁、杏仁、芍药、桑白皮,再加一味乌梅,性味酸收,使大黄、芒硝的作用更有力。玉屏风散有黄芪、白术、防风三味药,黄芪固表,但力量不足,加一味防风发表,即有反激逆从之意,使黄芪发挥更大作用。他如滋肾通关丸之用肉桂,三化汤之用羌活,实际上都具有相同含义。像孙氏擅用的这一方法,可称奇特而有意,杂乱而有章。我在治疗疑难、危重病证时多次试用,屡见良效,值得引起我们的注意。


三、大方复治法

本法是集寒热温凉气血攻补之药于一方的治法。古代方书,多有此法。如鳖甲煎丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、清瘟败毒散等,药味很多,都属于大方复治法范畴。而后世在这方面似乎注意较少,致良法湮没,影响中医疗效。我过去处方,只知丝丝入扣之理,而昧多多益善之法。曾记治几个痢疾危症,在各种治疗无效的情况下,为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张“大方复治”之方,只服用两天,其病即愈,疗效之速,出我意外。对治疗慢性肾炎,有时也常用本法。我常以其中方法结合应用,即一为清热解毒,二为温补肾阳,三为培益脾气,四为滋阴补血,五为祛湿利尿,六为辛温解表,七为收涩下焦,常常补血又祛瘀,补气又散结,培脾又攻下,温阳又清热,收涩又通利,集众法于一方。我自己也深知药味之庞杂,治法之凌乱,然而危疾大证,却往往收到桴鼔之效。则所谓庞杂凌乱之法,亦值得我们进一步研究。


四、内外贯通法

中医学有内科、外科之分。两个不同学科的病证、机制、治法诚然有所区别,然而人体的脏腑经络是个整体,营卫气血周流内外,并无不可逾越的鸿沟。中医外科疾患,一般多见于体表,病灶可以观察接触而知。内科疾患则多在体内脏腑,其病灶每为视触所不及,而病因病机无所不通。所以,高明的外科学家无不熟谙内科之理,其治疗常与整体与局部相结合。基于同一原理,外科学上许多名方,也尽可应用于内科疾患,而这方面常为我们所忽视。实则“外为内用”,用之得当,往往获显效。如阳和汤治疗阴证伤寒颇有卓效;犀黄醒消丸治疗肝肿大、肝硬化,对肿瘤亦有相当效果;又如复元活血汤治结,四妙勇安汤治斑疹,夏枯草治梅核气,五味消毒饮治疗病毒性感染发热等,临床应用,均有较好效果。他如五虎追风散治疗类风湿性关节炎,万灵丹治疗痹证,五神汤治疗尿路感染等,均较单用内科方的效果更好,对此,我们应该引起重视。


五、培补脾肾法

本法与养正徐图法有一致性,也有其特点。某些疾病之所以缠绵难愈,其中很大的因素是由于正不胜邪。养正是多方面的,而本法则着重于脾胃,良以脾为后天之本,肾为先天之根。水谷之精微赖脾气之输化,脏腑之功能持肾气以鼓舞。因此,古代名家遇到宿疾缠绵之际,常着重调补脾肾。明代名医薛立斋、赵养葵等以擅用本法见称于世,如常用补中益气汤、归脾汤配合六味地黄丸或八味肾气丸数方治愈众多疑难病证。后世医家有认为这是简单的治法而加以非议。实际上,这种治法是他们独到的经验,乃是一种执简驭繁,治病求本,以守为攻的的方法,值得我们研究学习。张景岳在这方面更有高深造诣,他遇到胀满、呕吐、泄泻、痢疾、痰饮等久久不愈的疾患,常以重用熟地黄配合他药而奏奇效。通常应用熟地黄,对于上述症状均所禁用,景岳不但不忌,且重用以起危证。如金水六君煎、胃关煎、理阴煎、六味回阳饮、九炁丹等均是极好方子,如果能应用得当,其效如响。我曾治过不少病人,患咳嗽痰喘甚剧,病程久延不愈,备尝中西药物无效。其证常兼胸脘痞闷,腹胀不思进食,咳嗽咯痰难出,面容憔悴,舌苔厚腻等症,我常处金水六君煎而得治愈,熟地黄、当归两药用量特重。中医常规,上述症状不仅忌熟地黄,甘草亦为禁药,然而实践证明了该方的重要作用。其他如用参芪术草治痞胀满闷,熟地黄、山萸肉、五味子、巴戟肉以治痰湿壅阻久延不愈的痼疾而奏奇效者亦有很多。经过较长实践临床应用取得疗效以后,始知前贤制方的奇妙,而深惭自己知识的狭隘并深悔过去的偏见。培补脾肾法对治疗癌肿亦有良好效果,至少对延长癌病患者的存活时间能起到有益的作用。


六、斩关夺隘法

疑难病证久延不愈,在邪气盛实,正气未衰的情况下,可应用本法。徐灵胎在“治病不必顾忌论”中曾指出医者踌躇不敢下药,每致贻误病人的的情况。如其病有痰饮盘踞,水气泛滥,瘀血阻塞,积滞凝固等证者,峻厉祛邪的方药,可以果断应用。如十枣汤、舟车丸的攻逐水气,抵挡汤及王氏逐瘀三方的攻破瘀血,三生饮的散风痰,控涎丹的逐饮止痛,三物备急丸的攻下冷积等。这是一种“并力捣其中坚”的迅速除敌的方法。惟药量宜掌握适当,中病即止,邪祛之后,再予调理。


七、随机用巧法

疑难病证所以缠绵难愈,虽因病邪峻厉、顽固,同时也由药不中病的缘故。随机用巧法乃是医者运用巧思,投药紧拍病机以取捷效的一种治法;清代陆定圃曾有前人运用本法的一段记述:名家治病,往往于众人所用方中加一药味,即可获效。如宋徽宗患脾疾,医用大理中丸屡服无效,杨吉老仍用此方,用冰煎药而愈。杜清碧患脑疽,自服防风通圣散久而不瘥,朱丹溪仍以原方加酒制药,不尽剂而病愈。缪仲淳治一遗精,在前医屡服无效的补肾涩精方中加鳔胶一味而痊。徐灵胎治一呕吐宿疾,仅在前医二妙丸中加用茶子二两,煎汤服之而愈。陆氏的这些记述,正是古代名家针对致病原因随机用巧的范例。

宋代名医史载之以一味紫菀治愈众多太医束手的便秘。张锐治中寒大泄而上热喉痹不能进食的病人,以紫雪丹包裹理中丸,药下而两病皆除。叶天士以一张行气的醉香玉屑方而治愈了应用常发不瘥的便血,这些都是随机用巧的具体应用。


有一位西学中医生曾与我说起,一病人患尿潴留,用遍中西药物而不见效,这位医生想起了中医有“利小便实大便”的理论,他由此得到启示而给病人服攻下药,结果病人竟得小便畅通。我曾治疗冠心病人,前医用活血化瘀及养阴法均无效,我给病人服仲景治少腹瘀血的抵挡汤,往往数剂后,胸闷胸痛即见缓解。


运用本法,必须对医学有深邃造诣,还要通过精密的思考,才能神明变化,活法随机,要达到这一境界,还有待我们的努力。


八、医患相得法

医患相得法,既是治疗疑难疾病的一种重要方法,又是目前临床所应注意的一个问题。本法首先要求医生对病人具有高度责任感,从而使病人对医生产生坚定的信心。医生和病人的精神如能糅合为一,这将为治愈疑难危重病证创造最佳的条件。现代医学心理学也已认识到心理因素对治愈疾病具有重大意义。“相得”,首先要像孙思邈在《大医精诚》中要求医生发大慈悲恻隐之心,若有疾来求者,不问贵贱贫富,怨亲愚智,皆如至亲之想,见彼苦恼,若己有之。无问昼夜寒暑,饥渴疲劳,皆要一心赴救。孙氏之言,就是责任感的具体表现,使病人精神得到安慰,并对医生的治疗充满信心。“相得”还要施用“治神”的方法。中医学理论指明:意、志、思、虑、智等心神活动与脏腑功能之间有密切联系。故精神安定者,疾病多呈向愈之机,而“神不使”则往往预后不良。《灵枢·师传》所述“告之以其败,语之以其善,导之以其便,开之以其所苦”之旨,即系治神的方法。医者首先应使病人对疾病具有必胜之心,并以体贴入微的关怀,采用针对性的语言疏导,多方设法解除病人心中的顾虑、顾忌、执着、愤怒和恐惧等思想,使其心神安定,激发其正气抗病的能力,发挥病人自身具有对疾病的调控作用,然后药物才能起到更好的效果。


《易经》所称:二人同心,其利断金。”其言对医疗来说,也意味深长。医患双方的精髓,如果能相得无间,对于医治各种疑难病证,无疑是大有裨益的。


作者简介:裘沛然(1913年—2010年5月3日),中国国医大师、上海中医药大学和上海市中医药研究院终身教授。裘沛然长期从事中医教育和中医理论、临床研究,在中医基础理论、各家学说、经络、伤寒温病、养生诸领域颇多见解,对内科疑难病的治疗亦颇具心得,为培养中医人才作出了贡献。中国特大型综合性辞典《大辞海》的副主编。


本文出自《裘沛然医论医案集》,由中国中医考研编校。转载请保留版权声明。

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