穴位埋线患者知情同意书

穴位埋线患者知情同意书

发表者：谢长才 

穴位埋线患者知情同意书

               

 

姓名：                性别：      年龄：       

门诊科室：                

目前诊断：                                  

病史确认：1．既往无使用羊肠线不良反应的病史。
           2．瘢痕体质

3. 非经期、怀孕期。

    患者因患                         疾病，需行                                穴位埋线治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明埋线疗法的优点、不良反应。由于个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该治疗可能出现以下无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者交待并说明，一旦发生所述情况，医务人员将积极治疗处理， 产生相关费用，患者自理。   

   可能出现不良反应及并发症列举如下：
    1．埋线穴位局部出现血肿。

    2．患者出现过敏反应，埋线局部线体过敏反应，出现红、肿、热、痛，重者出现埋线处脂肪液化，线体溢出。
    3．患者出现全身反应，表现为埋线后4～24小时内体温上升，一般为38摄氏度，局部无感染表现。

4、出现感染，埋线为异物植入，不排除感染可能。

5、出现神经损伤，会出现神经分布区皮肤感觉障碍，会出现所支配的肌肉群瘫痪。

医师签名：               

年   月   日      

 

本人系患者，主治医师已向我说明穴位埋线的优点和不良反应，医师的说明我已充分理解，为了治疗我的疾病我选择该疗法，且承担上述风险，目前及以后不再对上述问题提出异议，如出现并发症将积极配合治疗，并承担相关费用。

（签署意见）

 

                          患者签名：