75 充血性心力衰竭

  75    充血性心力衰竭

    充血性心力衰竭是由于各种病因引起心脏收缩功能障碍,使心排出血量在循环血量、血管舒缩功能正常情况下,不能满足全身代谢对血流的需要,导致兼有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特点的临床综合征,出现组织灌注不足、肺循环和(或)体循环静脉淤血的表现,又称“心功能不全”。根据心力衰竭的发展和临床现,可将心力衰竭分为左心衰竭、右心衰竭和左室舒张功能不全性心力衰竭三类。本病因心病日久,阳气虚衰,运血无力或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停,以喘息,心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现。相当于中医学“喘证”、怔忡”、水肿”、惊悸”、痰饮”等范畴。

    75.1   诊断依据

    75.1.1   左心衰竭时可见阵发性呼吸困难,多在夜间和劳力后发作,严重时可为端坐呼吸;咳嗽,咯吐泡沫样痰或咯血,伴乏力,心悸,头晕,嗜睡或烦躁。右心衰竭时可出现内脏淤血症状如食欲不振,恶心,呕吐,腹泻,右上腹闷胀,尿少,肢肿。

    75.1.2   除所患心脏病的有关体征外,左心衰竭时可有心率快,心尖区第一心音减弱,舒张期奔马律,肺动脉瓣第二心音增强。肺水肿时,两肺满布粗、中湿啰音,可伴有哮鸣音;右心衰竭时还伴有颈静脉充盈、肝肿大伴压痛、肝 颈静脉反流征阳性,下垂性水肿、腹水或胸水征,周围性紫绀,或有黄疸。

    75.1.3   胸部X线摄片检查可见肺淤血或肺水肿(左侧心力衰竭),上腔静脉增宽和胸腔积液(右侧心力衰竭),心影增大,以及与所患心脏病相关的形态变化。

    75.1.4   心电图检查显示与所患心脏病相应的心律和心房、心室肥大变化。可有 QRS 波群低电压。

    75.1.5   超声心动图检查可显示相关的瓣膜病变和(或)心房、心室扩大,心室收缩和舒张功能异常,可见少量心包积液。

    75.1.6   必要时做心导管检查,可见肺楔嵌压(左心力衰竭时) 增高,中心静脉压(右心力衰竭时)增高。

    75.2   证候分类

    75.2.1   心肺气虚: 心悸,气短,乏力,活动后加重,神疲咳喘,面色苍白。舌淡或边有齿痕,脉沉细或虚数。

    75.2.2   气阴亏虚:  心悸,气短,疲乏,动则汗出,自汗或盗汗,头晕心烦,口干,面颧暗红。舌质红少苔,脉细数无力或结代。

    75.2.3   心肾阳虚: 心悸,气短乏力,动则气喘,身寒肢冷,尿少浮肿,腹胀便溏,面色灰青。舌淡胖或有齿痕,脉沉细或迟。

    75.2.4   气虚血瘀: 心悸气短,胸胁作痛,颈部青筋暴露, 胁下痞块,下肢浮肿, 面色晦暗,唇甲青紫。舌紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩或结代。

    75.2.5   阳虚水泛: 心悸气喘或不得卧,咯吐泡沫痰,面肢浮肿,畏寒肢冷,烦躁出汗,额面灰白,口唇青紫,尿少腹胀,或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红,舌苔白滑,脉细促或结代。

    75.2.6   痰饮阻肺: 心悸气急,咳嗽喘促,不能平卧,咯白痰或痰黄黏稠,胸脘痞闷,头晕目眩,尿少浮肿,或伴痰鸣,或发热口渴。舌暗淡或绛紫,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑或滑数。

    75.2.7   阴竭阳脱: 心悸喘憋不得卧,呼吸气促,张口抬肩,烦躁不安,大汗淋漓,四肢厥冷,精神委靡,唇甲青紫,尿少或无尿。舌淡胖而紫,脉沉细欲绝。

    75.3   治疗方案

    75.3.1   辨证施治

    75.3.1.1   心肺气虚证: 补益心肺,方如补肺汤合七福饮加减。

    75.3.1.2   气阴亏虚证: 益气养阴,方如生脉散加减。

    75.3.1.3   心肾阳虚证: 温补心肾,方如桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。

    75.3.1.4   气虚血瘀证: 益气活血,方如人参养荣汤合桃红四物汤加减。

    75.3.1.5   阳虚水泛证: 温阳利水,方如真武汤加减。

    75.3.1.6   痰饮阻肺证: 泻肺化痰,方如葶苈大枣泻肺汤加减。

    75.3.1.7   阴竭阳脱证: 回阳救逆,益气养阴,方如生脉散合参附汤加减。

    75.3.2   其他疗法: 气阴亏虚证可选用生脉散(饮) 等益气养阴类中成药;心肾阳虚证可选用金匮肾气丸、右归丸等温肾补阳类中成药;痰饮阻肺证可选用二陈丸等化痰降气类中成药;阴竭阳脱证可用参附汤等益气回阳类中成药。

    75.4   注意事项

    75.4.1   并发症处理

    75.4.1.1   喘证:  气短喘促,痰多呈泡沫状,咳吐不利,胸闷如窒,呼吸困难等,提示并发支气管肺炎,可参照“喘证”诊疗常规处理,应及时采取中西医综合抢救。

    75.4.1.2   充血性心力衰竭常见的并发症可有下肢静脉血栓形成、肺栓塞、肺梗死、心源性休克等,可根据病情轻重,分别给予辨证施治或中西医综合救治。

    75.4.2   患者平时应注意休息,避免劳累及情绪激动,预防感冒及感染。同时保持大便通畅,以免加重病情。

    75.4.3   饮食: 以少食多餐、易消化为原则,并限制钠盐的摄入。

    75.5   疗效评定

    75.5.1   显效: 心衰基本控制或心功能提高2级以上。

    75.5.2   有效: 心功能提高1级,但不足2级。

    75.5.3   无效: 心功能提高不足1级。

    75.5.4   恶化: 心功能恶化1级或1级以上。

    75.6   病名注释

    本病证属《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语疾病部分》第5条,第2款。