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【视频】肱骨近端骨折锁定钢板内固定:手术技巧

 豆豆的爸爸2007 2015-11-25

肱骨近端骨折是非常常见的损伤,在所有骨折中大约占 4%-5%。稳定型骨折通常可以通过保守治疗获得成功,而对大多数不稳定并且移位的骨折而言,选择手术治疗更为可取。切开复位内固定目前仍是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式,尤其是近来固定角度的内固定物应用于临床,并且与之相对应的复位技术可很好地保护软组织,人们对切开复位内固定的临床价值也更加重视。

肱骨近端锁定钢板(Locking Proximal Humerus Plate, LPHP; Synthes, Oberdorf, Switzerland)目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合,即使骨质疏松症的患者,也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置,并且螺钉在肱骨头内呈三维分布(图 1)。


图 1 肱骨近端锁定钢板与肱骨近端外侧面的解剖形态相匹配,作为一种内固定支架,通过角稳定装置可维持骨折的解剖复位。肱骨头内四枚锁定螺钉的分布方向各异,构成一个三维立体结构。钢板上另设计有小孔,通过这些小孔可用缝线或钢丝进行固定。对于粉碎性骨折,这一方法可将大结节和小结节骨折块聚拢,重新固定,并可对抗肩袖各肌肉对骨折块的牵拉。

手术方法

患者卧于可透 X 线的手术床上,取沙滩椅位或仰卧位(图 2)。经胸大肌三角肌入路,显露头静脉,牵向外侧,并妥善保护其数个三角肌支(图 3)。钝性分离胸大肌三角肌间沟,并将三角肌钝性牵开,插入肌肉拉钩,推荐应用 Roux 或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛,便于显露肱骨头(图 4)。


图 2 患者卧于可透 X 线的手术床上,取沙滩椅位或仰卧位。
图 3 经胸大肌三角肌入路,显露头静脉,牵向外侧,并妥善保护其数个三角肌支。


图 4 钝性分离胸大肌三角肌间沟,并将三角肌钝性牵开,插入肌肉拉钩,推荐应用 Roux 或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛,便于显露肱骨头。

在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线,将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建,或者肱二头肌长头腱已经破损,可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。

复位骨折时,肩袖的各个肌腱,无论是结节骨块的一部分还是与肱骨头骨折块相连,都用不可吸收线进行标记。通过这些标记的缝线,牵拉结节骨折块,可使其与肱骨干骨折块的外侧皮质向连续。值得注意的是,必须确认缝线应位于肌腱与骨质的结合部,以防切割肌腱组织,这一点对老年患者尤其重要。应用间接复位手法,无需暴力通常可达成复位,这些手法包括纵向牵引上臂,外展或内收,旋转,侧向推移肱骨干,同时牵拉缝线等(图 5)。


图 5 应用间接复位手法,无需暴力通常可达成复位。纵向牵引上臂,外展或内收,旋转,侧向推移肱骨干,同时牵拉缝线。

由于胸大肌的牵拉,颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位,如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的,先将钢板固定在肱骨头外侧面,而此时骨干可能仍然存在向内移位,在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚 3.5mm 皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位(图 6-A 至 6-F)。如果肱骨头骨折块存在内翻移位,可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时,将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧 3.5mm 皮质骨螺钉将内移的骨干复位后,可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此,预计到这一偏移,一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上,则必须重新调整。

 





图 6 为了良好的复位,先将钢板固定在肱骨头外侧面,而此时骨干可能仍然向内移位,在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚 3.5mm 皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位。

【手术视频见下页末尾】

Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures with Use of the Locking Proximal Humerus Plate: Surgical Technique

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