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肱骨近端骨折是非常常见的损伤，在所有骨折中大约占 4%-5%。稳定型骨折通常可以通过保守治疗获得成功，而对大多数不稳定并且移位的骨折而言，选择手术治疗更为可取。切开复位内固定目前仍是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式，尤其是近来固定角度的内固定物应用于临床，并且与之相对应的复位技术可很好地保护软组织，人们对切开复位内固定的临床价值也更加重视。 肱骨近端锁定钢板（Locking Proximal Humerus Plate, LPHP; Synthes, Oberdorf, Switzerland）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头内呈三维分布（图 1）。 手术方法 患者卧于可透 X 线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位（图 2）。经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支（图 3）。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用 Roux 或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头（图 4）。 在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。 复位骨折时，肩袖的各个肌腱，无论是结节骨块的一部分还是与肱骨头骨折块相连，都用不可吸收线进行标记。通过这些标记的缝线，牵拉结节骨折块，可使其与肱骨干骨折块的外侧皮质向连续。值得注意的是，必须确认缝线应位于肌腱与骨质的结合部，以防切割肌腱组织，这一点对老年患者尤其重要。应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位，这些手法包括纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线等（图 5）。 由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚 3.5mm 皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位（图 6-A 至 6-F）。如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧 3.5mm 皮质骨螺钉将内移的骨干复位后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调整。
【手术视频见下页末尾】 |
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