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在老年患者中，肱骨近端骨折被看作是骨质疏松性骨折，是排在髋关节和桡骨 远端骨折之后发生率占第三位的常见骨折。这种骨折特别好发于年龄在75到84岁之间的白人女性。大多数此类损伤可以并业已接受非手术治疗，且获得了令人满意的预期结果。随着内固定技术和装置的不断改进，通过手术治疗此类骨折的倾向性已经有所增加。其中最常见的手术治疗方式是切开复位肱骨近端锁定板内固定。这一技术是本章讨论的焦点。 二适应症 在本章里，我们所讲的骨折类型是Neer分型系统中的二部分、三部分和四部分骨折这一系统要求，若要被看作是一部分，骨折块必须移位达到1cm或成角大于45°。随着时间的推移，这些标准逐渐演化成达到5mm的移位，或者一处以上具有内固定指征的骨折，其移位的方向会引发功能受限。例如大结节向上方移位，有肩外展受限的可能。 可以使用锁定板复位和固定的肱骨近端骨折的类型包括二部分的肱骨外科颈或 解剖颈骨折（而不是孤立的大结节或小结节骨折）、三部分和四部分骨折以及上述任何部位的骨折脱位。使用锁定板内固定最常见的骨折类型是二部分的外科颈骨折以及累及外科颈和大结节的三部分骨折。 虽然骨折的类型会对决定是否应用这种技术治疗这一损伤起重要的作用，但是患者年龄、骨质、合并症的类型以及功能状况也会对于决定是否对患者进行手术治疗起一定的作用。因此，一个健康的、精神状态良好的、有活力的、能够生活自理的患者具有良好的手术适应证；相反，一个病态的、体质虚弱的、足不出户的痴呆病人则不适合，即使是受伤部位的片子看上去也适合内固定。 一定要牢记的是，Neer分型是基于对X线平片的评估分析的。这可能通常是唯一必要的影像学检查。如果对骨折块的相对关系以及数量存有疑问，可以做一个CT扫描来清楚地显示出来。 三手术技术 有两个手术入路可供使用：三角肌胸大肌间隙或三角肌劈开。 每个入路都有其优缺点，三角肌胸大肌间隙入路具有较低的腋神经、三角肌损伤风险，但是显露移位的大结节骨块更具有挑战性。三角肌劈开人路更容易接近移位的大结，但是腋神经和三角肌损伤的风险较高。一项两个入路对照研究中，结果显示三角劈开入路导致了较低的Constant评分，原因是术后运动能力较差。 三角肌胸大肌间隙人路在患者坐位进行。三角肌劈开入路在患者侧卧位进行， 健侧在下。 不论哪种人路，C形臂或透视的使用是必不可少的。可以使一个平面，通过旋 转上肢来获得肱骨头不同位置的片子或者在两个平面，即通过旋转机器来获得垂直位置的片子，也就是前后位和腋位。C形臂在手术开始前就要摆放好，并确保能够充分满足术野在显示器上成像的需要。 如果使用三角肌胸大肌间隙入路，切口位于肩关节的前方，起自喙突顶点的外 侧缘，向外侧至平行于三角肌的前缘，止于三角肌附着点附近。辨认出三角肌与胸大肌的间隙，将头静脉牵向内侧。用一把骨膜起子做三角肌下方游离，伸进手指触及骨折块。 如果使用三角肌劈开入路，切口大约位于三角肌中部的上方。自三角肌肩峰端 起点劈开肌肉，向远端钝性分离，直到第一次感觉到阻力时停止。腋神经可以通过触诊在三角肌的深面找到，或者，如有必要，将其充分显露出来。可以在肌肉劈开的最低点处缝合一针，尽量减少在手术过程中因牵拉而无意中造成肌肉劈裂范围增大的可能。进行类似的三角肌下方解剖来确定骨折的部位。 对于二部分的外科颈骨折（图6.1 )，复位的第一步是辨认出大结节，在肩袖的 大结节附丽点（腱骨连接点）穿过一根粗的不可吸收缝线。放置这根缝线有助于更好地控制肱骨头骨折块。如果肱骨头内翻，在缝线上施加向下的牵引力有助于将肱骨头恢复到解剖位置。如果肱骨头已经复位，牵引有助于在骨干复位时维持肱骨头的位置。此时活动肱骨干使其与肱骨头骨块对齐，沿着肱骨近端前外侧皮质插入钢板，其近端紧贴着大结节，远端贴附于肱骨干。骨折复位后，放置一把骨折固定器使钢板紧贴于骨皮质上。最常用的是单齿的Lowman骨折固定器。钢板的顶端一定要低于大结节的顶点，以防止术后钢板阻碍肩关节的上举和外展。良好的钢板位置也能够帮助肱骨距螺钉的准确放置。为确认骨折的良好复位和钢板的安放位置进行反复的C形臂检查是有必要的。 钢板上有几个小孔，维持临时稳定性的细针可以穿过小孔打入肱骨头。放置两 枚细针可以防止钢板在置人螺钉时发生微小的移位。钻头穿过钢板打人肱骨头，深度控制在其末端距离关节软骨面8?10mm(图6.2)。使用C形臂进行方向和深度的确认。将准确长度的锁定螺钉沿着钻孔置入肱骨，通过C形臂确认其深度和方向。再次钻孔后沿着肱骨距的方向置入第二枚螺钉，C形臂在不同的方向多次透视确认螺钉的方向和深度。 然后，通过钢板和肱骨干打入双皮质螺钉以维持钢板远端部分的位置和稳定性，并允许移除骨折固定器。这些螺钉不是必须要锁定，除非骨头质量显得非常差。当肱骨头和肱骨干分别至少打入两枚螺钉后，移除骨折固定器。在两个部位打入其余的螺钉。推荐在肱骨头打入至少5?6枚螺钉，其中2?3枚沿着肱骨距方向（图6.3）。 三部分骨折常常累及外科颈和大结 节，有两种常见的类型：肱骨头外翻型（图 6.4）和内翻型（图6.5）。手术入路的选择与前面叙述的一致。在显露这些骨折的过程中，和二部分骨折一样，必须轻柔地使用骨膜起子或手指。肱二头肌长头腱常常被作为确定骨折块方向和位置的有用标志。 穿过肩袖和大结节的腱骨附着点放置前面描述的牵引线对控制这个骨块很重 要。如果肱骨头外翻，可以轻柔地将其撬起并与关节盂相对。这项操作要十分小心，尽量不要破坏肱骨头内侧的软组织铰链的稳定性。这项操作一经做完，肱骨头外侧后方会出现一个明显的骨缺损，常常刚好容纳大结节。如果肱骨头内翻，则是一个更有难度的挑战。必须将肱骨头骨块向上撬拨到解剖位置，常可使用手指或骨膜起子在其下表面将其抬起到恰当的位置。此时，可以将大结节压在如前所述的钢板的后方，并沿着从结节到肱骨头的方向打入细针以维持钢板的临时稳定性。大结节的位置必须用C形臂确认。大结节的顶点必须低于复位后的肱骨头的顶点6?10mm (图6. 6a)。如果局于肢骨头顶点，将会限制肩关节外展。如果低于前面描述的位置，将会导致显著的盂肱关节上移，并改变关节的运动机制，可能导致关节退变。再次进行C形臂照射，以确保不但结节位于恰当的位置，而且钢板的最高点也要低于大结节的顶点。然后将肱骨干向肱骨头/大结节复位，使肱骨干的内侧皮质与肱骨头的内下缘对齐，外侧皮质与大结节的下缘对齐。此时用骨折固定器将骨干与钢板固定（图6.6a，b），像前面描述的那样进行操作，通过钢板和结节向肱骨头打入螺钉，接着在骨干打入。肩袖的任何撕裂都要修复。在二部分和三部分骨折的处理过程中，肱二头肌长头腱被牵向肱骨横韧带或者简单地通过切断来松解。 如果小结节骨折移位，则难以直接压在钢板下固定。在肩胛下肌和小结节的腱 骨附着点处穿过一根粗的不可吸收缝线，然后将缝线穿过钢板前部打稳定针用的小孔，将小结节固定在正确位置。 如果肱骨头骨质较差或内侧柱广泛粉碎性骨折，对固定后的整体架构能否维持 肱骨头在解剖位置是令人担心的，有人主张在肱骨头和骨干的髓腔内进行同种异体腓骨移植（图6.7） 。结合使用一根粗的不可吸收缝线穿过肩袖和大结节的腱骨附着点并将其穿过钢板上半部分为打临时固定针用的小孔，也可用以进一步增加维持肱骨头在解剖位置的可靠性。 关键是在不同平面上获得C形臂透视来确认每次钻孔的位置和深度及每一枚螺钉 的位置，避免过长或过短，此外也要避免在错误的方向上置入螺钉。在常规关闭切口前通常进行一次C形臂透视作为最终的评估（图6-8）。 一些技术上的关键点需要强调。肱骨头需要解剖复位，绝不能遗留内翻。已经 证实肱骨头最终的内翻与较高的缺血性坏死、螺钉切出以及其他内固定失败的发生率有关。大结节的顶点也要解剖复位，即较肱骨头顶点低几毫米。相应地，钢板的最高点要低于大结节的顶点（图6.6a）， 以避免钢板撞击，并改善肱骨距螺钉置入的位置（图6.3）。螺钉的深度和位置应该在距离肱骨头关节面8?10mm范围内，尽量使螺钉到达肱骨头具有较高的骨密度的区域，防止其退出。这些区域已被证实位于肱骨头的中心、后下和后方。因此，螺钉的方向就应该是能够引导钉尾到达上述区域（图6.8）。 术后，上肢放置于外固定支具上。术后几天开始鼓励患者进行肘、腕、指间关节以及大拇指的运动。但是，肩关节的运动要至少推迟到术后2?4周开始。这是非常重要的，因为这样可以使机休提供早期的愈合，以增强由骨折的解剖复位和钢板的固定提供的稳定性。这也进一步降低了内固定术后诸如复位丢失、螺钉切出以及退钉等的风险。 四结果 我们在2011年报道了利用这些原则和技术所获得的结果。当时，有45位患者， 46肩，平均随访34个月，最短24个月，最长88个月。从那之后，我们又有超过70例患者采用该技术治疗，结果无差别。不出意料，2/3患者是女性，平均年龄68岁，年龄范围在24?95岁之间。其中，二部分骨折19例，三部分骨折21例，四部分骨折3例，以及1例肱骨头劈裂骨折。15例患者干骺端内侧严重粉碎。所有患者均使用三角肌胸大肌间隙入路。 在末次随访中，平均运动范围如下：上举140° (100°?175°)，肩外展位外旋77° (45°?95° )，体侧外旋（49°?85° )，内旋时指尖到T11 (T5-髂嵴）水平。 VAS疼痛评分<1分，未出现三角肌或 腋神经损伤。所有骨折均愈合（图6.9），=""> 总之，在应用切开复位肱骨近端锁定板固定治疗肱骨近端骨折时，与良好结果 相关的手术操作包括：使用三角肌胸大肌间隙入路；解剖复位肱骨头，为避免肱骨头内翻而采取各种努力；安放钢板时使钢板顶点低于大结节顶点；至少置入2枚肱骨距螺钉（图6.9），并且所有肱骨头方向的螺钉都指向肱骨头中心、后下、后上方区域，螺钉尖距离关节软骨面的距离在8?10mm；反复的、多个层面的C形臂透视贯穿于整台手术过程中；对于骨质差的病人，肩关节的任何活动都要推迟到至少2周以后，使躯体在早期的愈合过程中为内固定装置提供额外的稳定性和固定强度。 图书推荐： 本文摘自《肱骨近端骨折诊断和治疗》 李尚仲 主译 2017年5月 第1版 辽宁科学技术出版社 |
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