『8分钟创伤』经肩外侧三角肌小切口治疗肱骨近端骨折

病例简介

患者，女,43岁。因骑电动车被汽车撞伤致左肩疼痛，肿胀，活动受限，左膝及左大腿疼痛，反常活动3天，由急诊入院。

入院诊断为“肱骨近端骨折(左)，股骨髁间骨折(左)”。入院后完善检查，于伤后第8天在全麻下对两处骨折行有限切开复位，钢板螺丝钉内固定术。术后恢复顺利，术后第4天出院。

手术指征的选择

• 患者为多发骨折，肱骨近端骨折为四部分外翻型骨折，移位明显，手术后肱骨头愈合率较高，股骨髁间骨折波及股骨干中上段。

• 两处骨折均为不稳定骨折，手术复位内固定手术指征强烈。

术前计划

• 为减少手术对患者的损伤，减少出血和输血，拟对关节内骨折进行切开复位，钢板螺丝钉固定，而对关节外骨折行闭合复位桥接固定。

• 肱骨近端骨折切开复位内固定手术目前流行使用三角肌胸肌入路，显露充分，便于骨折端的复位骨折操作，但是损伤较大，出血较多，有术后肱骨头坏死的风险，而且对肱骨外侧和后侧显露困难。因此拟行肩关节外侧劈三角肌小切口进行手术。

▲ 术前诊断：肱骨近端骨折(左)，股骨髁间骨折(左)

体位与术前准备

• 尽管对于肱骨近端骨折手术最好是采用沙滩椅体位，但是不便于两处骨折的操作，患者采用平卧位全身麻醉，以便能够同一个体位，完成两处骨折固定手术，同时能够获得良好的肌松，便于术中对骨折的复位。

• 在患者左肩及左髋下用棉垫垫高，将左上肢和左下肢均消毒，铺单，护皮膜封闭于手术野内，便于术中活动肢体。

• C形臂机置放在术者对侧，不影响术者的操作。

▲ 患者平卧位，便于同一个体位完成下肢手术。患肩垫高，C形臂机置于术者对侧，便于操作

肱骨近端骨折手术步骤

• 麻醉，铺单完成后，以护皮膜将左上肢封牢，以免术中活动上肢时无菌单滑脱。

• 第一步，在肩峰外侧做约5cm纵形切口，分开三角肌纤维，切开肩峰下滑囊，以手指于肱骨骨膜外向远端分离，触摸并抬起腋神经，继续向远端游离。

• 于体外使用5孔Philos钢板做模板，在其远端3个螺钉孔水平做另一纵形切口，与近端切口在同一条线上。

• 分开三角肌远侧的肌纤维，显露肱骨干，以另一手指沿骨膜外向近端游离，与近端手指会合。

• 此时铺设钢板的隧道已完成。

▲ 完成2个切口后，骨膜外游离出通道，插入钢板

• 第二步，通过近端切口，辨认肱二头肌长头腱，其内侧是小结节，外侧是大结节，用粗不可吸收线分别缝扎悬吊肩袖的止点、大结节、小结节。

• 通过大小结节之间的骨折端，撬拨，旋转复位肱骨头，恢复肱骨头的130°头干角，同时使大小结节复位成为可能，也可向肱骨头内打入螺纹针协助撬拨复位。

• 然后将大小结节复位到头的下方正确位置，拉紧悬吊缝线打结临时固定。

• 第三步，插入5孔 Philos钢板，确认钢板从腋神经深面经过，置放到大结节下方5mm处，避免术后引起与肩峰撞击而疼痛。

• 因为腋神经紧贴三角肌深面走行，且有1.5cm活动度，一般不会损伤。

• 通过远侧切定口，通过钢板钉孔打入1枚普通皮质骨螺钉，此时透的视下观察钢板位置及骨折复位情况，如果肱骨头有肢内翻移位，应以钢板为模板向近端钉孔内打入1枚皮质骨螺钉，同时拧紧两端螺钉，常常会得到满意的复位。

▲ 以钢板为模板，撬拨复位骨折

• 第四步，在确认骨折复位及钢板位置均达到满意后，在瞄准器的引导下向近端打入至少4枚锁定螺钉，远端3枚锁定螺钉，达到比较满意的桥接固定。

• 整个手术过程中，C形臂机透视角度的准确性极其重要，操作助手的完美配合可以大大减少手术时间。

• 在结束手术前，除了要检查肱骨近端的正侧位外，还要检查极度内旋位和极度外旋位。

• 检查骨折复位情况和各个螺钉的长度，螺钉预钻孔时不要突破关节面。透视满意后逐层缝合伤口，不放引流管。

术后治疗及并发症

• 由于腋神经在肩峰下4~6cm的三角肌深面走行，致使 Philos钢板肱骨距部位的最重要的支撑锁定螺钉不能完成。

• 骨折固定术后的被动训练和体位就显得尤为重要，否则极容易导致内固定的失效或钢板的断裂。尤其对于内侧骨距粉碎的患者，有文献将其列入禁忌证类型。因此，我们建议手术后即可开始严格的被动练习，指导患者弯腰进行被动的钟摆运动和内外旋练习，同时加强上肢各肌肉的等长收缩练习。

▲ 术后6周严格的被动练习肩关节功能

• 4~6周时检查肩关节被动前屈和外展。有明确骨折愈合影像学证据后再开始持重练习，规律复查。

▲ 术后4个月，肱骨近端骨折愈合

▲ 术后6个月，股骨骨折愈合。肩关节、髋、膝关节功能基本同健侧

讨论与思考

• 应用肩峰前外侧小切口入路，可以完成一部分对肱骨近端骨折钢板内固定的手术治疗。

• 应用本法治疗肱骨近端骨折时，骨折的复位、腋神经的保护、手术中正确的应用C形臂机透视，以及和骨折固定强度相适应的术后康复方法是保证治疗效果的关键。

• 本方法对患者特点和骨折类型以及术者经验要求较高，临床实践中要注意适应证的选择，才能达到良好治疗效果。

• 由于骨折端的显露不完整，不充分，直视下解剖复位骨折有一定困难。因此本法可以作为介于保守治疗和经三角肌胸大肌入路切开复位内固定治疗之间的治疗方法选择。

• 如果术中不能完成较好的骨折复位，建议切开复位钢板固定。