肱骨干骨折手术时一定要显露桡神经吗？试试这种前路MIPO技术

作 者：黄哲元 中国人民解放军第一七四医院

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肱骨干骨折是临床常见的骨折类型，常见的治疗方案包括保守治疗和手术治疗。手术治疗主要以钢板和髓内针固定为主，目前钢板固定仍是多数临床医生的首选。多数创伤骨科医生第一次学习的手术入路为外侧或后侧入路，因为师傅们总是教导我们看得见的才是最安全的。

然而即使是骨科“老司机”做肱骨干骨折仍难免会出现桡神经医源性损伤。而骨折愈合后取出钢板又再次将同样的问题摆在医生面前，初次手术显露的桡神经在二次手术时被大量的瘢痕组织包绕，再次手术分离和显露的难度明显增加，因此取出钢板手术更容易造成桡神经损伤，同时因为被认为是“小手术”而更难于说服患者接受手术失败。于是医生圈内有句老话说“骨折徒弟做，钢板师傅取”。而对于桡神经损伤的恐惧以及术中必须显露桡神经教条式的执着，使得目前备受推崇的MIPO技术用于肱骨干骨折变得更为困难。

对于肱骨干骨折而言，桡神经真的是无法回避的问题吗？目前已有多项对比研究证明相比ORIF技术，前路MIPO技术具有缩短手术时间、减少出血及医源性桡神经损伤、降低骨不连几率以及术后更好的肩肘关节功能等诸多优势。笔者近两年采用锁定加压接骨板（LCP）经前方入路微创内固定技术（MIPO）治疗肱骨中下段螺旋形骨折多例，病例平均手术时间63min；术中平均出血量139mL。末次随访时，肩关节功能UCLA平均34.5分；肘关节功能MEPs评分平均99分。

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手术步骤

患者仰卧于手术台上，保持臂外展90°。前臂外旋位。待麻醉诱导成功后，首先在肩峰前下方6cm左右做长约3-5cm的近侧切口,沿肱二头肌外侧及三角肌、头静脉内侧分离至骨膜外（如果骨折线偏向近端，也可以采用三角肌劈开入路）。

同样长度的远端切口位于肱二头肌外侧缘，自肘窝5cm处开始向近端延伸，钝性分离肱二头肌外侧缘，牵向内侧，识别前臂外侧皮神经及肌皮神经并加以保护后，将肱肌远端1/3纵向劈开以显露肱骨前面。肌皮神经可与劈开的肱肌内侧部一起牵向内侧，肱肌外侧部可作为缓冲物保护桡神经，其在该部位穿过外侧肌间隔位于肱桡肌与肱肌之间，将肱肌外侧部连同桡神经一道牵向外侧。

骨折远近端均获得显露后,在两切口间肱肌下骨膜上通过骨膜剥离器做一隧道，将钢板插入该隧道。为防止损伤肱骨远端外侧的桡神经，做骨膜外隧道时骨膜剥离器等工具应沿肱骨前方或前内侧操作。如果骨折线比较接近髁上部位,切口及入路同样可以相应向远端延伸。C型臂X线机透视确认钢板位于肱骨前方后，通过两根2.0mm的克氏针临时固定于肱骨，然后在导向装置引导下固定锁定螺钉，所有固定完成后并经C型臂X线机透视确认后，闭合切口，通常不用留置引流。

相关解剖

掌握桡神经在臂部解剖关系是应用MIPO技术治疗肱骨干骨折的基础。桡神经自臂丛后束发出后在腋窝位于腋动脉后方，在上臂上部位于腋动脉之后及肱三头肌之前与肱深动静脉伴行，在肱三头肌长头和内侧头之间进入肱骨肌管，在管口处贴骨面且旋向后下，到达肱骨外上髁上方，再穿外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间下行。

国人桡神经的解剖研究显示肱骨远端至桡神经穿外侧肌间隔的距离为120mm左右，桡神经沟的长度为60mm左右，桡神经出外侧肌间隔的穿行角度为15°左右，在冠状窝水平距离肱骨外侧约8mm， 横过肱骨干前方的位置距肱骨内上髁( 207 12 )mm， 距外上髁( 142 16 )mm。

手术Tips

➤  1.辅助骨折复位的方案

①肱骨干骨折间接复位以及复位状态维持是该手术过程中的难点及关键。术中可以辅助单臂外固定架进行间接复位及临时固定，远近端固定针分别置于肱骨大结节外侧及肱骨外髁外侧面。钢板及螺钉的置入完成后，拆除外固定架。

②笔者自己的经验，对于长段斜行或螺旋形骨折闭合间接复位困难的病例，可以将远和（或）近端的切口稍作延长，显露远和（或）近端骨折线，利用复位工具维持复位后从外侧向内侧方向打入两枚2mm克氏针穿过骨折端维持复位后再插入钢板进行固定（下图为笔者完成的病例，远端切口稍延长显露骨折最远端）。

③还可以利用解剖钢板的形态进行间接复位纠正侧方成角。如图所示，在C型臂X线机正位透视复位满意情况下插入钢板，于远近端最远侧两孔分别用钻头钻透双侧皮质并留置钻头在骨质内以维持对位。再次侧位透视发现有侧方成角，此时于钢板近端钻头下方拧入一枚普通螺钉使钢板与肱骨近端贴服。再将钢板远端推向肱骨，同样在远端钻头附近拧入一枚普通螺钉，利用螺钉的拉力消除钢板与肱骨之间的间隙，此时钢板已经与肱骨完全贴服。然后继续完成剩余螺钉的放置。

➤  2.钢板内固定物的选择

多数学者偏好选择4.5mm的LCP，但也有部分学者认为3.5mm的LCP强度即能提供足够的力学强度。笔者个人推荐4.5mmLCP更为安全，如果必须选择3.5mmLCP，术后应该上臂外展架保护3~4周。另外，对于骨折线偏远端，普通LCP远端难以固定6个骨皮质的肱骨中下段骨折，建议采用大博肱骨亚髁板，以增加骨折远端固定螺钉数。

➤  3.插入钢板的技巧

钢板插入的标志线是沿肱二头肌长头腱的后缘，至三角肌止点的前方，不宜偏向后方，以防误伤桡神经。由于肱肌的近端贴附在肱骨上，应该用骨膜剥离器自远端向近端进行肌肉下骨膜上分离，而不应从近端分离至远端，以免加重软组织损伤。建立肌肉下骨膜上隧道应采取钝性分离，笔者的经验是可以用钢板或者钝头的骨膜剥离器沿着预先设计的路径制作隧道，方向要控制好，不可暴力分离。

➤  4.关于桡神经的几点注意

①通常认为肱骨干骨折合并桡神经麻痹是手术切开探查桡神经的指征，但有学者认为除非是非常明确的桡神经断裂，否则也可以选择继续观察。因此，并不是前路MIPO技术的禁忌。

②前方入路在远端纵行切开肱肌后将上肢外旋，将肱肌外侧半向外侧牵拉，可起到保护桡神经的作用。避免了直接牵拉对桡神经造成损伤。当骨折线较长须选用较长的接骨板时（超过 120mm）须跨越桡神经沟区域，尽量避免在该区域置钉或改用半皮质骨螺钉，避免螺钉尖端损伤后方的桡神经。

③桡神经位于肱肌与肱桡肌之间，手术过程全程不显露桡神经，而肌皮神经位于肱二头肌与肱肌之间，因此为避免不慎显露桡神经，远端切口应相对居中为宜，向内侧牵开肱二头肌时可以清楚暴露肌皮神经（如下图）。

④前路MIPO技术除术中劈开肱肌外，均为经肌间隙显露，术后瘢痕形成很少，钢板二次手术取出时仍可以经原手术路径进入，二次手术仍无需刻意显露桡神经。如果术中不慎显露出桡神经，由于周围无瘢痕粘连，因此很容易向外侧牵拉保护，明显减少医源性桡神经损伤的几率。