|
肱骨干骨折是上肢常见骨折，保守治疗曾被认为是肱骨干骨折治疗的金标准，虽然愈合率高达95％，但是外固定时间较长，容易导致肩肘关节僵硬、可能出现畸形愈合而影响上肢功能。目前对肱骨干骨折的手术治疗方法主要有闭合复位带锁髓内针固定、切开复位钢板螺丝钉固定、MIPO固定技术及外固定架固定技术。MIPO在保证骨折稳定的同时能减少骨不愈合、医源性桡神经损伤和术后感染的发生率，甚至更优于ORIF。 肱骨干 解剖重点 上臂解剖见图1。手术全程应避免损伤桡神经。桡神经初在肱动脉背侧下行，后伴肱深动脉入桡神经沟，沿沟绕肱骨中段背侧旋向外下方，于肱骨外上髁上方，肱骨中、下1/3交界处穿经外侧肌间隔，至肱桡肌和肱肌之间，在此处分为浅、深二终支。 图1 上臂解剖。(A)上臂的神经解剖的后视图，以及解剖标志的参考测量(cm)。腋窝神经和肱肌沟之间的区域是肱骨后方的近侧安全区。远侧安全区在肱肌沟的远端。(B)肩部前视图。注意腋窝神经和旋肱前动脉与肩胛下肌下缘的关系。 肱骨干MIPO 手术入路 前侧入路：最常用及相对安全 近端切口是在肩峰下6cm处沿肱二头肌肌腱外侧缘与三角肌内侧缘纵行切开，沿此间隙解剖到骨膜。远端切口是肘横纹上5cm中线纵行切开（尽可能远离骨折断端），肱二头肌向内侧牵拉注意游离并保护前臂外侧皮神经，劈开肱肌向外侧拉开以保护桡神经，分离解剖至骨膜，用骨膜剥离器在肌下骨膜外由远端向近端开通隧道，然后选用合适长度 LCP 钢板插入隧道，手动牵拉、旋转恢复肱骨长度纠正内旋、外旋，用 2.0mm 克氏针临时固定钢板或用外固定支架复位临时固定，确保钢板位置、然后远近端分别用 3 枚锁定螺钉固定，在手动牵拉或开通肌下隧道时要注意保护桡神经。 前外侧入路：可进行桡神经探查 近侧显露窗，走三角肌胸大肌肌间隙，远侧窗走肱二头肌和肱肌肌间隙，要注意保护前臂外侧皮神经。可以先在远侧窗探查桡神经并在骨折复位固定过程中保护。 前侧皮肤条件不好、肱骨下端B型骨折选择后侧入路 近侧切口位于肩峰下缘6～7cm，纵劈三角肌，可避免损伤腋神经，远侧切口位于肱骨远端外侧嵴后缘，自肱三头肌外侧缘进入。此入路无需显露桡神经，但需注意桡神经在肱骨中下段穿过外侧肌问隔自背侧走向外侧，此区域与骨干关系紧密，故此在剥离肌下通道及插入钢板时，应紧贴骨皮质，以免损伤桡神经。 【病例简介】 患者，女，42岁。因摔伤致左上臂疼痛、活动受限。否认伤后意识丧失及胸腹痛病史。急诊入院，患者否认肝炎等慢性病史。入院后常规化验检查未见异常，左上肢血运、感觉及右手指活动正常。拍摄左肱骨干正侧位X线片示肱骨干中段横断骨折（图2)。依据临床表现、X线检查，诊断为肱骨干骨折（右)。 图2 患者左肱骨干中段横形骨折，移位明显 【手术指征的选择】 患者为中年女性，肱骨干中段横形骨折，移位明显。为避免患肢长时间石膏制动所引起的肩、肘功能障碍，决定采取手术治疗。病史及检查未见手术禁忌。 【术前计划与手术技巧】 为减少手术切开复位对肱骨干骨折端的血运破坏，同时为避免肱骨干带锁髓内针固定肱骨干骨折潜在的旋转不稳定导致骨折不愈合的风险，决定采用MIPO技术，以锁定加压钢板（LCP)固定骨折端。 伤后7天手术。臂丛麻醉。患肢上臂前方手术入路（图3)。 图3 手术入路：沿肱二头肌外侧缘及三角肌前缘的连线 先自肘上切开，保护位于肱桡肌和肱肌之间的桡神经（图4)，屈肘放松肱二头肌后，肱骨髁上正中纵劈肱肌，于肱肌深层与肱骨干表面插入LCP，钢板应尽量置放于肱骨干正前方，居中（图5)。 图4 显露并保护肱桡肌与肱肌之间的桡神经 图5 屈肘放松肱二头肌后，肱骨髁上正中纵劈肱肌，于肱肌与肱骨干骨膜间插入LCP，钢板应置放于肱骨干正前方，居中 于上臂近端三角肌前缘选取切口，纵向钝性分离三角肌纤维，显露LCP近端，注意钢板不能卡压肱二头肌长头肌腱。可用骨膜起子于透视下辅助骨折端复位（图6)。 图6 透视下以骨膜起子复位骨折端 LCP远、近端各用2～3枚锁定螺钉进行双皮质锁定固定（图7)。 图7 骨折端复位后，远、近端各锁定3枚螺钉 【术后治疗及并发症】 手术后伤口愈合好，未发生感染，无桡神经损伤。术后3个月复查，骨折愈合好，功能佳。 【讨论与思考】 此病例为肱骨干中段的横形骨折，骨干两端有充分可靠的锁定区域。此类型骨折多数医生愿选用闭合复位带锁髓内针固定。应用MIPO技术是一种变通的选择。 【病例简介】 患者，女，42岁。因左上臂撞伤致左肱骨干骨折，于伤后2天就诊。 查体：患者步入病房，神清合作。左上臂未见皮肤破损，中下段肿胀畸形，可及压痛及骨擦音，异常活动明显。左手主动伸指、伸拇不能，虎口部皮肤感觉减退。 X线片显示：肱骨干中下1/3长斜形骨折，后内侧可见长段骨折块（图8)。 图8 肱骨中下1/3处骨折，后方有较长骨折块 诊断：肱骨干骨折（左)；桡神经损伤（左)。 【手术方式的选择】 此例肱骨干骨折为中下段骨折，骨折位置较低，累及范围较广；应用髓内针固定骨折远端锁定不可靠。传统钢板固定手术创伤较大。应用MIPO技术是良好的选择。 【术前计划与手术技巧】 1.臂丛麻醉。患者仰卧位，患肢外展。 2.取肱骨远端前外侧切口（图9)，分离肱桡肌和肱肌间隙，暴露桡神经，桡神经连续性完好。切口近端可及骨折远端。将肱桡肌和桡神经一起拉向后外侧，暴露肱骨远端前外侧。近肘关节处可在桡神经后方顺肌纤维方向钝性分离肱桡肌，以暴露肱骨髁上部位的前外侧。 图9 患者康复后的手术切口斑痕 3.于肱骨干三角肌结节前方取纵切口，分离三角肌纤维至肱骨干。暴露肱骨干前外侧。此部位桡神经位于三角肌节结后方，在三角肌结节前方操作是相对安全的。 4.将LCP直钢板远端轻微折弯后，顺切口（远端、近端均可)沿肱骨干前外侧表面插入。将钢板置于肌肉深层，肱骨表面。 5.牵引复位骨折端，用3枚锁定螺钉将钢板固定在肱骨远端前外侧。此时由于肱骨远端解剖形态的关系，钢板外缘与骨皮质相贴附，内缘有悬空。用锁定螺钉以内固定架方式固定钢板与肱骨干远端。 6.透视下牵引复位骨折端，将钢板近端与肱骨干前外侧贴附。此时由于肱骨远端解剖形态的关系，钢板内缘与骨皮质相贴附，外缘有悬空。用3枚锁定螺钉以内固定架方式固定钢板与肱骨干远端。在复位固定肱骨干骨折时，应注意近端的肱骨大结节与肱骨外髁同处于肱骨干的外侧面，这样可避免骨折端出现旋转畸形。 7.透视下确认骨折端的复位。游离骨折块在此情况下可不直接进行固定（图10)。 图10 术后骨折固定情况，可见后方游离骨块没有直接固定 8.常规冲洗缝合包扎伤口。 【术后治疗及并发症】 术后患肢颈腕吊带制动，避免主动肩关节前屈上举动作。可主动练习肘关节伸屈活动和被动练习肩关节活动，直至放射学检查出现骨痂形成。患者术后3个月可见骨折端骨痂形成，游离骨折块虽然没有固定，且存在一定骨折间隙，但仍能在进行功能锻炼的条件下顺利愈合（图11)。
图11 术后3个月可见骨折愈合征象 桡神经功能在术后4个月逐渐自然恢复。术后2年3个月复查见骨折愈合牢固，在患者要求下，沿原切口取出内固定钢板（图12)。患者肘关节活动范围无受限（图13)。
图12 术后2年3个月，骨折愈合良好，沿原切口取出内固定钢板
图13 术后2年3个月复查，可见患者肘关节活动范围恢复正常 【讨论与思考】 应用MIPO技术对肱骨干骨折进行固定是近几年一种新兴骨折固定技术，它是对于不适合进行髓内针固定的骨折类型进行微创固定的一个补充。对肱骨干中下1/3的螺旋骨折进行内固定，此法比髓内针在生物力学上有固定优势。 |
|
|
来自： Zhaojunchao404 > 《上肢及手》
