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肱骨近端骨折是非常常见的损伤，在所有骨折中大约占4%-5%。稳定型骨折通常可以通过保守治疗获得成功，而对大多数不稳定并且移位的骨折而言，选择手术治疗更为可取。 切开复位内固定目前仍是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式，尤其是近来固定角度的内固定物应用于临床，并且与之相对应的复位技术可很好地保护软组织，人们对切开复位内固定的临床价值也更加重视。 肱骨近端锁定钢板（Locking Proximal Humerus Plate, LPHP; Synthes, Oberdorf, Switzerland）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头内呈三维分布（图1）。
手术方法 患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位（图2）。经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支（图3）。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用Roux或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头（图4）。
在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。 复位骨折时，肩袖的各个肌腱，无论是结节骨块的一部分还是与肱骨头骨折块相连，都用不可吸收线进行标记。通过这些标记的缝线，牵拉结节骨折块，可使其与肱骨干骨折块的外侧皮质向连续。值得注意的是，必须确认缝线应位于肌腱与骨质的结合部，以防切割肌腱组织，这一点对老年患者尤其重要。应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位，这些手法包括纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线等（图5）。
由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚3.5mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位（图6-A至6-F）。 如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧3.5mm皮质骨螺钉将内移的骨干复位后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调整。
如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图7-A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图7-B）。 这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定，但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢板的位置。
放置肱骨近端锁定钢板时，可借助瞄准装置确定理想的位置：距离肱骨大结节上缘5-8mm并位于结节间沟外侧2-4mm，确保钢板与肱二头肌长头腱之间有足够的缓冲区。置入钢板时如果必要的话可在三角肌止点处做适当的剥离。 应用影像增强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了避免撞击，必须注意不要将钢板放置得太靠近段。第一枚螺钉通常为3.5mm皮质骨螺钉，应用标准操作规程置入靠近骨折端的螺孔内。这一螺钉可对抗胸大肌对肱骨干骨折块的牵拉。拧紧螺钉时，必须留心，确保钢板的远端部分位于肱骨干的正中。 接下来，应用钻头导向器，在肱骨头内置入角稳定螺钉（锁定螺钉）（图8）。用2.8mm钻头钻孔后，测深，确定螺钉的长度，置入锁定螺钉。为了获得良好的把持力，螺钉头必须拧入对侧皮质数毫米。在肱骨头内，只能应用自攻锁定螺钉，以减少螺钉穿出的风险，对于嵌插骨折尤其如此。 用5枚固定角度的螺钉在不同的平面上固定肱骨头骨折块（图9）。在骨干上最少要有2枚双皮质锁定螺钉，对于骨质疏松性骨折则至少要用3枚，以免螺钉松动拔出。根据不同的骨折类型，将先前置入的缝合线通过钢板上的小孔打结固定（图10）。将这些缝线固定到钢板上可以对抗肩袖的张力，进一步增加骨折固定的稳定性。
在直视下进行被动活动，检查固定的稳定性，然后在拍摄X线影像，特别需要注意的是复位的结果、钢板的位置、固定的稳定性以及螺钉的长度等。由于肱骨头内的螺钉方向各异，因此必须在影像增强器监视下旋转上臂确定每一枚螺钉的位置都准确无误，最后拍摄腋位X线影像。最后冲洗创口，逐层缝合。术后拍摄X线片记录骨折复位和内置物的位置（图11-A至11-B）。
重要的概念 1. 适应证 不稳定的二、三、四部分肱骨近端骨折，关节面成角大于45度，主要骨折块之间的移位大于1cm，或者在影像增强器监视下做被动运动试验时确定骨折不稳定。 肱骨近端骨折按照AO分型为11-A2、A3、B1、B2、B3、C1型的骨折。 年轻患者肱骨近端骨折按照AO分型为C2和C3型。 老年患者肱骨近端骨折按照AO分型为C2和C3型，如果预计能够获得满意的复位固定，并且患者对关节活动要求较高。 肱骨头下性骨折不愈合。 病理性骨折。 2. 禁忌证 无移位的稳定性骨折，以及移位很小稳定性良好的骨折。 儿童肱骨近端骨折。 老年患者肱骨近端骨折按照AO分型为11-C2和C3型，肱骨头骨折块血供较差，重建困难，以及对关节活动要求不高的患者。 局部存在急性的感染。 3. 容易犯的错误 破坏骨折块的血供。由于过分显露骨折端，在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或Hohmann拉钩，损伤了供应肱骨头骨折块细小的血管分支。 肱骨头骨折块复位不佳，尤其是存在内翻移位的情况，复位丢失的风险较大，从而导致运动受限。 由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击。 钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。 钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。 结节骨折块复位不佳，被肱骨头螺钉或强韧的缝线固定在不恰当的位置。这可能导致继发性移位或肩峰下撞击，移位大于5mm时尤其如此。 最初选择的锁定螺钉太长，或由于骨折块下沉导致穿出。穿透关节面后由于疼痛而是运动受限，并损伤关节盂的关节面。此时必须更换穿出的螺钉。 锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够的把持力，骨折块继发移位的风险较大。必须将螺钉更换，或者调整术后的康复计划。 在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合的过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质。 锁定螺钉的位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失效。如螺纹破损、冷焊接以及螺钉松动等。 没有很好地重建内侧的支撑，导致继发性的复位丢失或内固定断裂。 骨干部分应用的双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5mm标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。 本文来自丁香园骨科时间。 回复“历史”查看我们以往发布的文章。 |
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