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虽然很多老年肱骨近端骨折可保守治疗，仍有约2/3的患者进行了手术。锁定钢板的应用改善了骨折内固定机制，但仍有较高的并发症。手术的挑战主要来源于粉碎骨折，骨量差，血运的破坏。所以很多医生选择反肩置换来处理复杂的老年骨折患者。治疗方式的选择主要基于患者期望值，活动要求和骨折特征。保守治疗的预后跟骨折移位程度相关。有研究报道，约80%老年肱骨近端骨折患者行保守治疗后疗效满意，恢复到健侧活动范围的70%。很多老年患者能够接受一定程度的活动受限。 骨折内固定或者行反肩置换有时候取决于患肢的骨量情况。三角肌结节指数（deltoid tuberosity index）与患区骨量高度相关。该值小于1.4则预示内固定存在较高的失败率。故我们参考此值来决定内固定或关节置换术。此值可通过患肩正位片进行测量计算而得。计算方式如下图：患肢内旋，前臂置于腹部。图中星号为肱三头肌止点处结节，在此结节近端处内外侧骨皮质恰好呈平行走行处，测量外侧皮质直径a和内侧皮质直径b，该值=a/b.
我们认为不稳定的肱骨外科颈骨折，内翻型骨折，单独大结节移位骨折可行内固定手术治疗。老年移位的骨折，伴随肱骨头劈裂骨折，关节面压缩，复杂的四部分骨折，特别是难以修复的结节部损伤可行关节置换术。每个老年患肢均应测量DTI值，当此值小于1.4时，强烈建议行关节置换术。 如下图：图1，65岁老年女性患者，术前影像显示肱骨近端外翻型四部分骨折，经术前计算DTI值为1.5,患者伤前活动度良好，有较高的恢复期望值。故行内固定手术治疗如图2：首先复位肱骨头并用克氏针临时固定，其次放置预塑形钢板，然后在骨缺损处植入同种异体骨条起支撑作用，最后用缝线进行大小结节骨块即肩袖止点部的重建。
内固定技巧：取常规入路，在术野充分暴露后，对于移位骨折，应该先将肱骨头从关节盂处分离，如果小结节骨块需要缝合固定，应该先通过旋转外科颈来暴露并保护肱二头肌长头腱，以免嵌顿和缝线刺激。 首先，重建肱骨头与骨干的关系。在内侧沿着外科颈骨折线处仔细解剖，可显示骨皮质对应关系，但应避免损伤肱骨头血供。一旦肱骨头获得复位，克氏针从前外向后内侧穿入固定肱骨头骨折块。骨剥或骨撬可进行肱骨头的撬拨复位。后内侧粉碎常导致内翻型移位，外侧粉碎导致外翻移位，并存在内侧“铰链”可供复位。 然后置入合适的钢板，我们倾向于首先固定下方螺钉，以先确定颈干关系，同时为骨缺损的处理和结节骨块的重建留出空间。近端螺钉固定时应该首先在合适的部位打入下方的肱骨矩螺钉。此时可将电钻调成反转，这样可提供更好的进钻手感，以免钻入关节。螺钉长度应位于关节面下方4mm。老年骨折患者，对于骨缺损的处理至关重要，我们多用同种异体骨条进行填塞。起到支撑，和维持大结节位置的作用。最后将肩袖缝线分别通过钢板互相打结固定。 如下图：外翻型骨折，在内侧“铰链”作用下，通过骨凿将肱骨头骨块撬起，并打入克氏针临时固定。
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