1例严重冷凝集血标本的血常规检验过程

张时民 北京协和医院检验科

今天上午11点了，接手了一个特殊标本。患者是位72岁男性，是个北京某郊区的农民，因小肠疝气到北京某郊区医院就诊，手术前要做血常规，结果该医院做不出结果来，后转到北京某三甲医院，也是没有做出血常规结果来，在化验单上注明了 凝血，无法测定，建议复查。最终他们也没能出结果。结果又被推荐到我们医院看病。

我们初次接到患者血液时也不知道前因，所以问题和病史都是在发现患者血液有冷凝集现象后询问的。患者血液取出后立即发生凝集现象 ，从试管上看到试管壁有斑块样凝集。上机测定无法获得正确结果。

方法1:将标本立即放在37度水浴中，大约半小时后略有解离，立即以毕盖急检模式上机测定，仍然不能获得满意结果。

方法2：将患者叫到实验室内，在血球仪仪器旁抽静脉血，在数秒钟内立即上机测定，还是不能获得满意结果。测定采用用了ADVIA 2120和SYSMEX XE-5000两个类型的仪器都做了，结果都是红细胞极低，MCHC, MCH极高。标本外观仍然呈现凝集颗粒状。

下面两图是在冷凝状态下测定的结果：看这些原始数据和散点图，直方图，特别注意标红点的项目。

下面是两仪器测定的散点图和直方图。

方法3：将血标本用温生理盐水稀释四倍，然后立即上机测定。预期获得好的结果，然后将RBC,WBC,HGB,PLT等计数结果×4后算出。实际测定结果仍不满意，特别是RBC结果明显低，无法获得正确结果。

为了观察红细胞凝集情况，以及进行分类，需做涂片。而该患者血涂片也无法正常推片，推出的片子聚集红细胞都到片尾了，后用37度孵育后的血液推片，将血滴滴于玻片后迅速推，仍然感觉到出现细沙颗粒状，多数细胞都被推倒尾部了。勉强能看，结果镜下红细胞仍然凝集，而且是大团大块的聚集，几乎没见散在的红细胞，在团块中包裹有白细胞，但是能够见到许多散在的白细胞，就是下面这2幅图的样子。根据这些完整形态的白细胞，可初步分类。

方法4：最后只能回归传统的显微镜检查法：将37度孵育的血液10ul 加入到2.0ml的37度温盐水中，混合均匀，滴到计数板上计数（可预先将计数板放37度水浴中加温）。在显微镜下仍然看到有少许聚在一起的红细胞，无法准确计数。再将稀释液用力振摇几下，混合混匀，再滴计数板下看，红细胞终于在适当温度下和外力作用下解聚了（这种红细胞的聚集看来是黏附在一起，尚未遭受明显的破坏。此时在计数板上分布均匀。然后踏踏实实的采用最原始的显微镜方法计数红细胞。

再将仪器测定的MCHC和MCH，HCT都删除，将红细胞数改为人工计数结果。或许可以换算出其他的参数，但是这种计数方法多少也有一定的误差，HGB测定也会受到一定影响，因此如果医生不刻意要求这几个计算参数，就不去给他们算了。白细胞分类结果也是镜下分的，将散在的白细胞仔细分类，再根据白细胞总数分别算出各类细胞的绝对值并发出报告。并在备注上说明此标本为严重冷凝集标本。

中间在水浴过程中去吃了午饭，大约到1点才给患者发出报告，几乎花费了我和一个同事2小时的时间。结果出来了，给患者发报告时同时加注了说明,并告诉病人，你这种情况很少见，所以耽误了很多时间完成这个实验，病人表示非常感谢“看来这大医院的医生还真有办法！”。从这个结果看，特别是白细胞和分类的结果看，患者还很有可能是慢性淋巴细胞白血病，所以建议其去血液科认真检查。这患者也算是因为一个简单的血常规检验得知了一个他非常不愿意看到的，比较麻烦的疾病。

下面是最终报告结果：

在日常工作中有些特殊情况，例如这个实验过程都是摸索尝试做的，好像没有固定模式。如果遇到问题应尽量使用我们存储的相关知识， 应该尝试各种方法，获得尽可能接近准确的结果。本病例就尝试用了4种方法去做，当然还有采用置换血浆，并洗涤红细胞后再做检验的方法，这一次没有尝试，因为下午有事情，发出报告就算很高兴了。

关于冷凝集现象，有这样一种解释：血液冷凝集综合征是一种自身免疫性疾病。当血液温度低于一特定温度(冷凝集阈值温度)时，循环 中自身抗体就会与红细胞抗原相结合，迅速形成凝血，其抗原-抗体复合物可激活补体梯样反应，最终导致红细胞破坏。

以上内容不知道正确否，希望各位同行讨论。