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糖尿病咳嗽腹胀案 【病情介绍】 一般情况：梁某，男，82岁，广州人，人院时间2009年11月18日。 病史概述：因“反复口干多饮多尿31年，咳嗽气促两天”入内分泌科。患者31年前无明显诱因出现口干多饮症状，到当地医院就诊，当地K医院诊断为“2型糖尿病”。期间服用格列奇特缓释片、二甲双胍、阿卡波糖等降糖药，血糖控制不佳，平时波动在13mmol/L, 2009年9月2日因双 下肢水肿在我院内分泌科诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病3级极高危。住院期间改用甘精胰岛素及门冬胰岛素皮下注射，血糖控制尚可，水肿消退后出院。出院后一直注射胰岛素控制血糖。两日前患者因受凉后出现咳嗽少痰、气促，低热，体温最高37. 8℃，伴有恶寒，口服中药治疗后症状改善不明显。11月18日2点左右患者气促及恶寒、乏力加重，伴有双脚颤抖，无法站立，家属考虑低血糖反应，给予进食后测随机测血糖13.2mmol/L,但上述症状缓解不明显。为系统治疗，患者人住内分泌科。入科症见：咳嗽气促，无咯痰，脸部浮肿，无发热，恶寒，无鼻塞 流涕，无咽痛头痛，稍胸闷，腹胀，小便难，量少，大便3日未行。 体格检查：T36.5℃，P84 次/分，R18 次/分，BP 160/77mmHg。胸廓对称无畸形，胸式呼吸为主，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿啰音，心前区无隆起，未触及抬举样搏动，心界向左下扩 大，心率84次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质淡红，苔白，脉弦。 入院诊断：中医诊断：消渴病（气阴两虚水湿内蕴） 西医诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病心脏病 肺部感染 高血压病3级 极高危 诊疗经过：人院后完善相关检查。治疗上予静滴左氧氟沙星抗感染， 银杏达莫针扩血管，氨溴索针化痰，参附针以回阳救逆，口服阿司匹林抗血小板凝聚，贝那普利、倍他乐克片（美托洛尔）、硝苯地平缓释片降血 压，门冬胰岛素皮下注射以控制血糖。中药曾服用附子干姜汤、麻黄附子细辛汤加减治疗。现患者疲倦乏力，胸闷不适，咳嗽，泛酸，腹胀，阴囊水肿，大便5天未行。 【查房实录】 医生：梁老，您好！今天我们从北京请来一个大专家给您看病。 郝教授：梁老，您好！我来这里学习、参观，顺便来看看您。肚子胀 吗，大便怎么样？ 患者：肚子胀。大便两、三天拉不出来了。 郝教授：有放屁吗？ 患者：有，就是没有大便。 郝教授：胸闷憋气吗？ 患者：憋气，偶然有胸闷，因为我有冠心病。 郝教授：夜里有没有咳嗽，夜里能躺平吗？ 患者：有，轻微的咳嗽。可以躺平的。 郝教授：白天咳嗽吗？ 患者：白天也咳，但没夜里次数那么多。 郝教授：您嗓子痒吗？ 患者：好像有点凉凉的感觉，一凉就会咳嗽。 郝教授：有痰没有？ 患者：痰很少。 郝教授：眼睛怎么这么红呢？ 患者：是老眼病，糖尿病并发症，我右眼已经失明了。 郝教授：您现在觉得最不舒服的是什么？ 患者：肚子胀。上边顶着，下边空空的。 郝教授：上边的气下不去，底下空虚，大便没有力气，也没有力气排小便，是吗？ 患者：差不多，不过小便很多，一天可以排2000多毫升，原来有点脚肿，现在好多了。 郝教授：（按双足背）这里疼吗？ 患者：不疼。 郝教授：让我看看肚子好吗？（腹部触诊）您觉得哪里胀得最厉害？ 患者：上面。 郝教授：打嗝吗？ 患者：不打嗝。 郝教授：（叩诊）这都是气，胃肠都是气。这敷的什么药？ 医生：敷的是细辛。 郝教授：我看看舌头……舌质偏红，舌苔是黄的，有一点干。您的皮肤真好，很少有80多岁老人的皮肤像您这样光泽。周围循环也很好，手脚都是红红的。 患者：谢谢！我很迷信的，打不了胰岛素。 郝教授：该用就得用。 医生：他前几年打了，但是血糖降不下来，越打越高，所以一直都没有再打，到了这里才打胰岛素的。 郝教授：好的，注意休息，我和刘教授商量商量。 【名师精析】 郝教授：这个病人从症状来说有三个突出的问题：第一是腹胀满，有很多气胀在上面，使得肺气无法肃降，所以他胸闷气短。第二是咳嗽，这也是肺气不宣的表现。第三就是大便不通。另外他还有恶寒，这是中阳不足的表现，运化机能低下，腐浊不化，因此腹胀满，大便不畅，胃气无法很好的“降浊”，浊邪上逆，就会反酸，如果剌激咽喉，就会引起刺激性的咳嗽，他这是中间气胀，上面咳嗽，下面大便不通。另外他的右寸脉比较弱，这是肺气虚的表现。如果说整个气机通顺了，很多症状就会缓解。 我想可以从中焦行气、化浊或者温中、祛风的方面考虑，调一调看。 我倒是没有想到用《伤寒》的方子，我想用后世的一些方子，温中我想到的是良附丸：高良姜10g、香附10g；化浊我会用二陈汤加味：陈皮 10g，法半夏6g，茯苓15g，川贝母6g,枳壳、厚朴各10g,焦槟榔10g。 可以在化痰的同时加重行气的药物，如果他痰很多的话，我就会用芒硝、全瓜蒌，但是他的痰不多，所以这两味药不用。舌苔是薄黄的，说明上面还有热，我还要用连苏饮，苏叶10g、黄连5g。西医讲的“反流性食管炎”经常会有胸膈部的闷痛感，甚至夜里会出现咳嗽，这是因为食道反流刺激咽喉所引起的。这时候连苏饮就派上用场了，你可以用黄连、苏叶泡水喝，应该是够苦的了。一次喝一小口，使它慢慢的浸入食道，可以减轻胸闷痛的症状。如果胸膈部的症状比较重的话，可以加用小陷胸汤，半夏、黄连、全瓜萎。对这个老先生来说，苔干黄，大便不通，全瓜蒌可以用到30g,还要加乌贼骨20g来控制他的胃酸分泌。而且他一有温差的变化就咽痒、咳嗽，可以考虑加一些祛风的药。我常用荆芥、防风和蝉衣， 这三味药不用多用，每味用5g就可以了。但是这三味药都偏于散，我们还要收敛肺气，收敛肺气常常用到两味药：五味子、乌梅。老先生反酸，所 以乌梅不要用，用五味子6g即可。再加一味甘草，这个方子已经不小了， 高良姜、香附、陈皮、法半夏、川贝、厚朴、焦槟榔、苏叶、黄连、瓜蒌 仁、瓜蒌皮、荆芥、防风、乌贼骨、五味子、乌梅、甘草，共17味药，药煮两次，饭后一个小时吃药，一天三次。腹部还可以用通阳、温热的药热敷，促进肠蠕动，促进气体的吸收。 【名师答疑】 刘敏主任：我请教一个问题，您在用二陈汤的时候，为什么用半夏 6g、陈皮 10g? 郝教授：因为老先生的舌头比较干，他毕竟是个糖尿病的病人，是以阴虚为特征的，所以温燥的半夏就没用太多，陈皮行气的作用比较明显，配合枳壳、厚朴、槟榔，对消腹胀是有一定好处的，所以半夏用得少陈皮用的多。 刘敏主任：您在把他的脉的时候是怎样分析的？ 郝教授：我先摸的是右手的脉，他寸脉不足，这是肺气衰的表现，关脉和尺脉相对比较盛，所以他的肚子很胀，肺气不能下降，“肺与大肠相表里”，所以他大便比较难通，这又导致他胸闷、憋气，甚至是引起水液代谢的问题。人体任意一个部位都可以看成是整个机体的缩影，从内踝沿着胫骨内沿往上推，依手下的感觉就可以感觉到每个脏器气血循环的情况。所以我就从下往上推他，看看有没有结节、条索的感觉，结果老先生没有。如果他血糖控制得不好，在胃、胰、十二指肠的区域就会有结节，也就是小腿胫骨内侧沿的中部偏上处，而且碰到的时候就会疼得受不了， 也有人叫这个结节为“糖尿病结节”。这说明血糖控制得非常好。 日常生活中，当你捡个葡萄枝或者月季花插在土里，就能够复制出跟母本一样的葡萄或者月季花，这就说明一个花枝里面包含了母本里面的所有信息。其实人体也是一样，比如说这小手指，它就能显示五脏六腑的发育情况。如果能找到被闭锁的基因，它就能够发育成一个人。这也是我们手针、耳针的基础所在。有人试验将第二掌骨远端到近端分为肺、心、胃、胰、肾、十二指肠、肝、大肠、小肠、膀胱等等，并用耳穴探测仪探测哪个穴位比较敏感。当点到敏感穴的时候，探测仪的指针会突然偏移，说明这个地方的电阻低，通过的电流强度大，同时病人会感到这个点很疼，这个就是敏感点，再通过敏感区域所对应的脏器做相关的检査。例如在心区，那就要做心电图、心脏超声、心脏运动实验等等。我主张用小腿来划分相应的区域，因为它的体积、面积比较大，而且又拉得开，它反映的信息量也比较大。比如颈椎病或者颈部肌肉紧张痉挛的患者，只要在他的内踝上一点，就会摸到条索、结节，而且他也会痛。如果在双侧揉揉， 几分钟后颈部肌肉就会放松。另外虚证的病人是摸不到什么东西的，因为他的肌肉是松的。虽然我没有摸到什么，但是老先生的肌肉还不至于到非常松软的程度。曾经有个练健美的女孩子，肌肉结实，但她生完小孩后第二天焦虑地打电话给我说：“老师我生了，我练了那么多年的肌肉不见了， 看我还能活不能活。”我去了一看，肌肉都是松松的，什么都摸不着了， 我就告诉她：“没事，好好休息4个星期。”结果第29天的早上，她高兴地打电话告诉我说：“老师，我的肌肉都有了。”她刚生过孩子，消耗大，所以很虚弱，后来经过调养，自然就恢复了。还有舌头有齿痕也是体虚的表现，因为肉松了，像瘫在口腔里一样，没有张力了，这是脾虚的表现。 咽痒就是气道过敏的表现，所以要用点祛风的药。如果老先生的嗓子不痒，那几个祛风的药就不用，主要从中焦论治，采用温胃、化浊、行气的 方法就行了。 刘敏主任：平时他的大便不通畅，曾经给他用过蜜煎导方，现在还在用，大便开始时很难拉出来，使用蜜煎导方后最多拉过7、8粒大便，肚子也没见消，后来大便也是偏稀的。 郝教授：他的肚子胀是胃肠道机能低下的表现。胃肠道发酵太过，产气增多，另外就是胃肠道的血液循环差，产生的气体不能及时吸收走。所以我们在治疗的时候就要从改进胃肠蠕动、促进胃肠循环、控制发酵过多这几个角度入手。而行气化痰的药都有此作用，只要肚子不太胀了，通便的药就可以不用，因为他的问题不在于大便燥结不通，而是由于他的肠蠕动比较慢，使结肠把水分都吸收干了，如果他一天保持一次大便的话，它就不会太干了。所以还是以加强胃肠动力为主。 实习医生：广州这里湿热之邪很难除，很多疾病的病因都与湿热相关。祛湿易伤阴，补益更易助湿。请问教授对此有何看法？ 郝教授：我们在选药的时候，选养阴的药不要太滋腻，选利湿的药不要太温燥，比如薏仁、玉米须、白茅根一般不伤阴，甚至包括赤小豆；滋阴的药不要用生地、熟地这一类的，而天花粉、麦冬、石斛这都可以用。 在这个过程中，要注意使用宣通气机的药，必要时用一些风药，就像我刚才所说的荆芥、防风、蝉衣等，风能胜湿，所以北京很多人治疗肾病都用风药，甚至对水肿的病人，除了用利湿的药以外，还要加上一些风药。 实习医生：对于糖尿病，请问南北有何差异？北京祝谌予教授从上世纪70年代起主张“气阴两虚”为糖尿病主要病机，从那时起，益气养阴几乎成为糖尿病的治法。我们南方，很多糖尿病病人都是舌淡胖、边有齿印甚至很深，苔白厚浊滑，脉偏沉微。请问郝教授对糖尿病有何看法？ 郝教授：过去在北方治糖尿病之所以用益气养阴的药多，是因为大多数病人有明显的口渴、多饮、多尿这样阴液不足的症状，而糖尿病人常常容易疲劳、乏力，因此用益气养阴法还是可以的。不过确实在北京有一些糖尿病人表现为痰浊内蕴、湿邪内生、阳气不振的征象。在这种情况下益气养阴的药，就会使他们觉得不舒服，毕竟这些病人不是以口渴、舌干红、少苔为主的。.所以在这种情况下用通阳化浊，甚至是化痰湿的药治疗，在客观上对血糖的控制也是有作用的。总体来说，还是依据病人的状况选方用药。 我曾经遇到一个十分奇怪的病例，这个病人75岁，有二三十年的糖尿病史，他女儿特别孝顺，给他买了很多治疗糖尿病的保健品，结果吃过之 后就出现严重的过敏反应，全身水肿，眼睛就剩一条缝。然后就到了协和医院住院，医院随即就用上了激素。但是老先生对激素有成见，不但不同 意用，还坚持要回家。医生叫他本人及家属签字，出院就相当于放弃治疗，并告诉他出院后的危险，而且还下了病危通知。老头回家了，闺女就来找我。我说先试着吃我3剂药，如果血管神经性过敏能缓解，你就在家吃；如果不缓解，还是赶紧住院。 我开的是什么药呢？主要是荆芥、蝉衣、防风、地龙、乌梅，有散有收嘛！ 3天后，他家闺女打电话来说：“脸上的肿消了，眼睛也可以睁开 了。”后来我知道老先生因为这个药舒服就一直吃，大约吃了一个多月之后，他就不再用胰岛素了，即使随便吃东西血糖也不再上去了，吃了两个月后，他发现原来糖尿病的一些症状没有了，而且血糖也完全正常了。到现在两年过去了，这位70多岁的老先生再也没有用过降糖药，而且饮食从来也不控制。我觉得这个案例非常奇怪，为什么用了祛风的药，就“治好 了”糖尿病呢？后来她闺女介绍很多患糖尿病的亲戚来找我看，她说：“郝老师，他们能不能都吃我爸爸那个方子?”我说：“不能，你爸爸突然出现水肿，其他人并没有类似情况。”她爸爸和她都认为这是因祸得福， 由于吃了保健品产生过敏，结果治疗过敏把糖尿病给治好了。关于这个机理，我想不通，我曾经请教了一个西医大夫，他也讲不清楚怎么回事。 我们学校的赵绍琴老师和他的弟子们治疗肾小球肾炎都是以祛风的药为主，一看都是荆芥、防风、蝉衣、地龙这些抗过敏的药，他们用量都比我大，10g、15g不等。他们的观点就是“风能胜湿”。所以治疗糖尿病需要不拘一格，根据各人的情况辨证论治。 实习医生：对于《伤寒论》中的经方，运用的最高境界是方证合 一吗？ 郝教授：因为胡希恕老师是读《皇汉医学》起家，所以他特别强调这个观点。我跟着胡希恕老师出诊，断断续续加起来有半年，但他的观点我没有太接受，我觉得古代的方子在组方上有很多的奥秘.，我们今天还没有完完全全的解析清楚。对方中药与药的关系，我们的阐述比它实际的本质还有一段距离。我的主张是抓住每个方子的病机，并根据病机来用方，就是说不见得症状都对上了才用这个方。另外我们临床所看到的疾病是非常复杂的，复杂的病机我就要用复合的方子或者复合的药组，后世很多方子的组方成就也是很高的。我在临床上不仅仅使用《伤寒》、《金匮》的方子，后世方子的应用也能占到用方的一半以上。比如这个人有肝气郁结、 脾胃虚寒、痰浊中阻、神智不宁，那我们肝气郁结就用逍遥散或者四逆散，或者从中选几个药；脾胃虚寒我们就可以采用温中补虚的一组药比如理中汤；痰浊中阻我们可能用到二陈汤；神智不宁我们可能用到定智丸。 因为有四个病机，我们就用四个药组或四个小方来进行组合，这样可以更切合病人的具体情况。所以，对“方证对应是中医应用的最高境界”这个 说法，我觉得是一个学派的观点，我还是强调抓病机辨证论治的，这是我自己狭溢的观点。 实习医生：请问您对久咳病人的治疗有什么体会？ 郝教授：首先要明确咳嗽的原因是什么，是因为有痰排不出来咳嗽， 还是气道有刺激咳嗽呢？比如说冷风、热气，或者闻到烟味、异味，咽喉就会痒，如果皮肤痒还可以抓一抓，咽喉痒就只能咳嗽了。有些人咳嗽得非常厉害，比如咳嗽到尿裤子，咳嗽到胸肋疼痛，像这些顽固的咳嗽用抗生素是没有任何效果的。这类的咳嗽，就要用润肺、祛风的药物来治疗， 我常用的是这么几味药：桔梗、杏仁、陈皮、紫菀、防风、荆芥、牛蒡 子、蝉衣、地龙、乌梅，乌梅要多用一些，10 ~15g,防风、荆芥、蝉衣一 般情况下用6g,地龙用10g。用当归治咳嗽不常用，但是顽固性的咳嗽影响了肺、气管、支气管的血液循环，剌激了管壁的黏膜，会产生过敏现 象，这时候就用当归来治疗，还可以加牛蒡子、生甘草。《伤寒论》中的桔梗汤证的患者，常常伴有慢性咽炎，他们在咳嗽严重的时候会发生气喘，那过敏就从上呼吸道往下发展了。如果是喘得比较明显的话，就用定喘汤加减，但是不一定用麻黄，这类咳嗽常常比较顽固，我曾经遇到一个病人，从5岁开始咳嗽，咳了十儿年。 实习医生：请问对治疗过敏性鼻炎的治疗体会？ 郝教授：可以用我刚才所说的乌梅、防风、荆芥、蝉衣、地龙、牛蒡子、生甘草这组药做底方；如果是过敏性鼻炎的话，要配合辛夷、白芷、 川芎、甘菊花；若经常反复发作，好感冒，再配合玉屏风散，黄芪、白术、防风在药里面已经有了；如果觉得鼻涕偏黄，就在这个方子里加知母，来制约黄芪偏温燥的副作用。 还可以采用物理疗法，就是改善头部的血液循环，因为头部有三条经脉和鼻子相关，督脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经，可以拿一个刮痧板，沿着百会往前刮到发际30次，左侧平行线30次，右侧平行线30次，然后 由太阳穴沿着耳上胆经一直刮到风池再往下肩部，也是30次。一天做1~2回。头部的血液循环改善了，局部鼻黏膜、咽后壁黏膜的血液循环也改善了，它对外来的各种异味、温差变化的刺激抵抗能力就强了。这是治疗过敏性鼻炎的一个方法。还有，隐白穴是鼻子的反射区，所以当鼻塞不通气时，把脚泡热了，用手指顶住这个穴位会感到很酸、很疼，顶上30秒钟 后，鼻子就通了。 实习医生：请问郝教授临床上常见的“弦脉”，弦脉主寒、主痛、主肝郁等，临床上如见病人有痛兼有寒或肝郁，您是如何辨证的？ 郝教授：弦脉就是血管紧张度高。在《伤寒论》中，弦脉与紧脉有的时候不分，紧就是弦。对于寒邪，寒主收引，这时古人可能说弦脉，也就是紧脉。所以，紧脉和弦脉是很难区分的。这是个概念的问题，而不是你手下如何来区别的问题。另外肝气郁结和痰浊其实是相同的，“气行则水行，气行则血行”，气郁时间稍长就会痰浊内生，这样就更会影响气郁。 所以弦脉主气郁、痰饮是一回事。就像小柴胡汤的少阳病一样，它有几个特点：一个是气机郁结影响脾胃的问题，如腹痛、呕恶；一个是气郁后影响三焦代谢的问题，因此可以生痰、生饮、生水。小柴胡汤里的生姜、半夏就是起到化痰、消饮、祛水的作用。我们摸到一个“弦脉”，就说明这个患者的身体处于一个焦虑、郁闷的状态，中医讲是“肝气郁结”，这提示了人体的代谢旺盛，肾上腺素分泌增多，耗能增多，病人容易紧张、疲劳，人体长期处于这样的状态是很不利的。如果他的脉和缓有力，那么他的血管是松松的、软软的，说明这个人肾上腺素分泌相对较少，生长激素相对偏多，他的心情很放松，自然就不会觉得累。 【编者谨按】 患者高龄，患糖尿病30余年，并发症多。郝万山教授将其症状归纳为腹胀满，咳嗽，大便不通三大主症，认为其病机为气机不畅，湿浊困阻所致，可用舒畅气机，化浊温中之法治疗。方药上选用良附丸、二陈汤、小陷胸汤、连苏饮等合方治疗。在咳嗽治法上，郝教授特别提到要应用祛风剂，并从西医学的机理上论述了咳嗽的原因，将祛风药物应用于咳嗽病患者，可以有效地缓解气管黏膜的“刺激”症状，收到很好的效果。 郝教授“治愈”糖尿病一案，对我们临床的遣方用药亦有一定的借鉴作用，但正如郝教授所言，最关键之处仍在于“辨证论治”，不可拘于一 方一药。不过仍然很好地体现了中医中药在治疗急危重症时的巨大优势。 |
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