大柴胡汤运用

一、和解清热，通里攻下，以治中焦病证。
中焦包括脾、胃、肝、胆。《 灵枢 · 营卫生会》曰: “ 此 (指中焦) 所受气者，泌糟
粕，蒸 津液， ” 是升降之枢， 气血生 化之源。 少阳 之脉络肝属胆， 肝胆相连， 脾胃 相关，肝胆脾胃在生 理上密切相关， 在病理上互相影响， 肝胆病则可 影响及脾胃，可见 ‘’土壅木郁”、 “土虚木乘” 或“土虚木贼”。 因 而凡脾胃 肝胆病， 所致之腹痛、 胃 脘痛、 黄疸等症，辨证属少阳阳明同病之证，皆可用大柴胡汤加减治疗。
1、治疗急性胰腺炎。
伍氏 认为胰 腺炎的病机系气机失调， 湿热久羁， 热盛燥结。其病变部位在胃 脘，膈腹，故表现为中焦腑气不通之症。为无形之气机阻滞与有形之积滞内结所致。故用大柴胡汤清少阳之郁热，泻阳明之里实。用大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎 100 例，发病到就诊时间最短 31 3, 最长 5天: 发病诱因中，因暴饮暴食、 过食油腻及大量饮酒者 81例，其余为精神因素、胆道感染、过劳等引起。临床表现 100例病人均有不同程度的上腹部持续性疼痛和阵发 性加剧，并有明显的右上腹压痛及肌紧张。全部病例皆 有恶心呕
吐、发热、其中 39℃以上 12 例，白细胞计数及中性均高于正常值，血清淀粉酶均增高64- 51 2u, 尿 淀 粉 酶 增高 1 25一1 024u. 中 医 辨 证属 肝 郁 气 滞型 (相当 于 轻型 水 肿 性 胰腺炎)59例， 脾胃实热型(相当于 较重型水肿胰腺炎或轻型出 血性胰腺炎)3 例，肝胆湿热型(相当于水肿性伴胆道感染型 胰腺炎 )11例。 舌质红 或偏红，舌苔 黄腻或白 腻，脉以弦滑
数为主。 基本方: 柴胡15g、生黄芩、 生白 芍各 1 2g, 枳实 log, 姜、 半夏各 Iog, 延胡索9g、 生 大 黄 (后 下 )、 生 甘 草 各6g。 肝郁 气滞 型 加 广 冰香 、 莱菔子各log; 脾胃实 热 型加金 银花、 连翘、 炒桅子、 厚朴各log; 肝胆湿热型加龙 胆草 log, 茵陈 1 2g, 蒲公 英30g。日1剂，分2 次服; 病情重者每日2 剂，分4 次服，疗程一般为7- 1 0天。 本病有胁下满痛，故去原方中大枣之甘缓雍滞， 加延胡 索行气定痛，再随证加减， 用 于治 疗急 性 胰 腺炎 疗 效 满 意。
裴氏以 大柴胡汤加减治疗本病21 6 例， 用本方去 枳实加枳壳、苏梗为基本方， 再随证加减，同时适当与西医常规支 持疗法，对急 性出 血性胰腺炎同时 合用抗生素、胰酶抑制剂、 引流、 腹腔灌洗等。结果210 例水肿型均康复，出血型 6例，痊愈 3 例，死亡 3例，治愈率达 98.5%, 腹痛缓解平均2.86天， 尿淀粉酶恢复正常 平均2天。 杨氏 以大 柴胡汤治疗急性胰腺炎64例， 柴胡1 5g， 厚朴、 芍药各1 2g,黄芩、法夏各9g, 枳实、大黄 (后下 )各log。 水煎， 每日1剂， 日服
3 次 。
张 氏 用大 柴 胡 汤 加 减 治 疗 急 性 胰 腺炎15例， 均短时间获愈。15例中，男 6 例，女 9 例，年龄 18—58 岁。本组病例发病急， 突然发作，上腹剧烈疼 痛， 有暴饮暴食史。 体温有不同 程度升高， 有上、中 腹压痛，白细胞升高，血清淀粉酶排泄增高现象。辨证分为四型，以大柴胡汤加减辨证施治: 1, 肝郁 气 滞 型: 上 腹部 疼痛，胸 胁 苦 满 ，心 烦 欲 呕 ， 便 下 恶 臭多 泡 沫 样 ， 治 以 疏 肝 理 气 ，解 郁:大 柴胡汤去大枣加延胡 索 log,木香 log,胡 黄连 IO g；2, 脾胃蕴热型: 胃脘部胀痛， 腹部拒按，排气恶臭， 心烦、尿少、舌 质红、 苔黄腻， 治以 清胃热， 祛食积， 大柴胡汤加黄连 15 g,当归
1 5g， 牡丹皮 IO g；3、 便结腑实型: 大便秘结， 溲赤， 烦躁不安 ， 治以清热解毒， 通里攻下， 大柴胡汤去生姜、 大枣、 半夏， 加胡黄连15 g， 木香5g， 生大黄l O g(后下 ) 、芒硝 l O g(冲服)。 4, 脾 胃 虚弱型: 病久便下溏薄， 身倦乏力 ， 食后即 泻， 且为 脂肪泻， 治以 健脾止泻， 大柴胡 汤加三 仙1 5g， 大黄 1 5g,每日 保持大便2- 3次为宜， 疼痛不显不宜用攻下药。治愈9例， 好转6例。
史氏 用大柴胡汤加味治疗急性腺炎 1 36例， 其中男8 7例，女1 9例;合并胆囊炎、胆囊结石 72 例，胆总管结石15例， 胆道蛔虫 9例。临床表现均有不同程

度的腹痛、拒按、发热、恶心呕吐、大便秘结，舌质红或绛红，苔黄腻或黄燥，脉弦或脉弦数，肠鸣音减弱或消失。 方用: 生 大黄(后下)、蒲公英各30g，柴胡、 枳实、白 芍、黄芩各1 5g. 广郁金、延胡、芒硝(冲服 )各 log。每日1剂， 分2次温服。 再以 西医常规治疗。痊愈 106 例，占77.9%; 好转 27例，占 19.9%; 无效 3例，占 2.2%; 总有效率97.8%
急性出 血性坏死 性胰腺炎是一种发病急、 进展快、 病情重， 并发症多 ， 病死率高的急腹症。陶氏用中西医结合方法治疗重症胰腺炎 1 0 例。其中7例病人痊愈出院，有3例病人死于多脏器衰竭。 1 0 例 系急诊手术病人， 并得到手术和病理报告证实， 发病至手术时间一 般在 12—48小时。 表现为上腹痛、呕吐、 高热寒战、 呼吸困 难、昏 睡、 低血压甚
至血压测不出。先予手术治 疗、 营养支持(本组共 7 例行完全胃 肠内 营养置管(TEN)),外科常规抗感染，维持水电 解质酸碱平衡等外， 应着重于并发 症的处理，当临床中毒症状基本控制，胃肠功能 恢复后， 即可经全胃肠内 营养置管(TEN)途径供给热量和营养。重症急性胰腺炎多为胆源性，在其初期，以大柴胡汤合茵陈蒿汤加减，柴胡、黄连、黄柏、枳壳、生大黄、芒硝、茵陈、栀子 浓煎后取汁 loom] 经 TEN 管滴入， 速度控制在15滴/分左右， 以利空肠吸收。 当泻下作用发生后， 腑气通降， 阳明少阳实邪顺流而 下， 肝脾癖热自当 从小便而去， 邪有出 路， 诸症悉减。对于急性出血性坏死性胰腺炎 用大柴胡汤 加减治疗的大样本病例未收集到， 从这一小样本资 料中可看到，大柴胡汤加减方可作为本病手术后的辅助治疗， 有利于病人的恢复。
中医 学并 无急性胰腺炎之 称。 然其症 候多 表现为腹 痛、 呕吐、黄 疸、 便结等 脾胃胆腑之症状。病因多为外感时邪，饮食不节，情志失调等致脏腑功能紊乱，气机阻滞，脉络瘀阻，邪毒内生，而出现上腹痛，寒热往来，恶心呕吐，烦满，大便不解诸症，从六经辨证属少阳阳明同病。根据 “ 六腑以通为用”，“ 不通则痛” 的学说，用大柴胡汤泄热通瘀，疏利肝胆，通里攻下，两解阳明少阳之邪而恢复脏腑通降之功能，结合西医支持疗法，能够 迅 速 缓 解 患 者 的 症 状 与 体 征 ， 缩 短 病 程 ， 减 少并 发 症 ， 降 低 手 术 率 。
2、治疗胆系疾病。
①胆结 石: 临床有大量有关大柴胡汤治疗胆囊结石、胆管结石、胆囊结 石同时继发胆管结石的报道， 总有效率最高可达 94.49%。胆石症属于祖国医学之 “胁
痛”、 “黄疸”、 “胆瘅” 等范畴。古氏 指出本病的病因 病机为饮食不节，情志抑郁， 湿热内 蕴而致肝郁气滞， 疏泄失常， 湿热蕴结于肝胆，木气横逆犯脾胃， 升降失常。 故对本 病的 治 疗 宜 疏 肝 利 胆， 清热 利 湿， 健 脾益 气， 通 腑 攻下 ， 活 血 化瘀 为 法; 以 大 柴 胡 汤为主，加减分证施治胆结石 120 例，其中肝胆湿热型 68例，肝郁气滞型 30例，肝郁脾虚型22例; 西药对照组68例， 病程 1 -34年。治 疗组以大柴胡汤加减治疗， 方药组成:柴胡、 枳实、 海金沙、黄芩、白 芍各 1 2g， 大黄 log, 金钱草30g, 鸡内金 1 5g。 肝郁气滞型加木香、 玄胡、 郁金各 1 2g: 肝胆湿热型加茵陈15 g、川 楝子 1 2g: 肝郁脾虚型加茯苓 15g、白 术、 郁金各1 2g; 兼血瘀, 者加王不留 行 1 2g, 莪术log; 黄疸明显者加溪黄草20g、 虎杖12g。 每日1剂 ， 早 晚 分2次 温 服 。 并 设 立 西 药 对 照 组， 两 组 疗 程 均为1月 。结果两组疗效无明显差异， 但治疗组痊愈率明显高于对照组， 尤以肝胆湿热型疗效最好。
张氏 应 用大 柴 胡 汤 加 味 配 合 丙 谷 胺 治 疗 胆 石 症68例 ，其中 胆囊结石 29 例， 胆总管结石 18例， 肝内 胆管结石 1 0 例， 多发部位结石 1 1例; 对照组49 例， 病程 1- 21年， 平均7.5 年，
其中胆囊结石25例，胆总管结石9例， 肝内 胆管结石5例， 多发部位结石10例. 两组病例在性别、 年龄、 病程、 结石部位、 临 床表现等方面无显著性差异( (P>0.05)。 治疗组采用中药 大 柴 胡 汤 加 味 及 丙 谷 胺治 疗; 方 用柴 胡log、 茵 陈20g、 黄 芩10g、 大 黄6g, 枳 壳log,

杭 芍log、 法 半 夏log、 郁 金IO g, 金 钱草30g、 鸡内 金log、 生 甘草6g。 分3次口 服。每次 服中 药1 小时后 加 服 丙 谷 胺400m g。 对照 组 则 单 服 丙 谷胺400m 岁 次 ， 3次 /d。 两组在治疗过程中均未发现明显副作用。方中各药协同 ， 能舒肝利胆， 清热 解毒，通腑泄浊， 从而达到消除胆囊内 异物、 杂质， 排除结石的目的。丙谷胺具有强烈的促进胆小管主动分泌无机盐和水分的作用， 能使胆汁胆固醇、 钙离子和游离 胆红素浓度下降， 因而可改善排石条件。 以 上中西 药合用， 使胆汁“产”、 “ 出”两旺， 胆汁内 成分改 变， 胆道及奥狄氏括约肌扩张， 有利于结石的溶解和排出， 发挥了中 西药 的 长 处 ，起到了 相 辅 相 成 ， 相 得 益 彰 的 作 用。 刘 氏 以 大 柴胡 汤 加 减治 疗 胆囊 炎 胆 石 症40例 ， 治 疗 组以 大 柴 胡 汤 加 减， 基 本 方: 柴 胡6g, 黄芩log、 赤白 芍 各1 5g, 枳实IO g,制 半 夏log、 制 大 黄20g、 鸡 内 金1 5g、 延 胡 索log、 香 附IO g, ·郁 金 1 2g, 金 钱 草30g、 谷麦牙各 1 5g. 煎服，1 0天为1个疗程， 共治3 个疗 程。 治疗 胆囊炎、胆石症， 应从调动机体内 在的因 素出 发， 采 用通里 攻下法， 重在解“郁”， 因 此以大柴胡汤 随 证 加 减治 疗， 在 临 床 上 取得 了 一 定 的 疗 效 。
加 减 大 柴胡 汤:柴胡1 2g,大 黄15g (后 下 ) ， 黄 芩、 芍 药 各l O g,木 香 、枳壳、 郁 金各15 g， 芒 硝6g(冲 服 )， 金 钱草30g. 痛 甚 者 加川 楝子、 元 胡; 热 象 重 者 加 黄 连 、银花、 地丁草;伴恶心呕吐者加半夏、 竹茹、 旋覆花; 食 欲不振， 舌苔厚腻者加鸡内金、 莱菔子、 砂仁、藿香、 佩兰: 大便秘结者重用大黄、 芒硝; 溏泻者 去芒硝。
胆石症属于祖国医学之 “ 胁痛” “ 黄疸” “胆瘅” 等范畴。在生理上，胆附于肝，内
藏 “精汁” 故 《 灵枢 本输》篇称之为 “中 精之府’。 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁: 胆能调畅气机、 助消化以 通降为顺。 在病理上， 肝气郁结、 脾失健运湿热内 蕴而致肝疏失职，通降 不行. 导 致胆汁郁结，凝聚为砂石，阻滞经络或胆汁泛 溢。本病的病因病机为饮食不节、情志抑郁、湿热内蕴而致肝郁气滞、疏泄失常，湿热蕴结于肝胆，肝络失和. 胆
不疏泄。脾虚肝郁，木气横逆犯脾，升降失常，属肝胆肿胃同病之症。可采用疏肝利胆，清热利湿，通腑攻下兼扶助正气为基木治疗方法。大柴胡汤切合病机，随证加减运用，有较满意疗效。
② 急慢性胆囊炎: 急慢性胆囊炎属于中医的 “胁痛、胃 院痛” 等范畴 ， 中医认 为胆附于肝， 与 肝相表里 ， 肝性条达，主疏泄。 肝之余气汁入胆而成胆汁， 胆为中 清之腑 ，其功能以 通行下降为顺。 肝胆在病理上相互影响，当 情志失调 ， 暴饮暴食，蛔虫上扰， 感受外邪均可影响其“中清不浊， 通降 下行” 的 功能而发病。 大柴胡 汤具有泄热利胆， 通腑泻下
的 功能，在临 床证时只要辨证准确，以大 柴胡汤随证加减治疗往往能收到满意的疗效。 陈氏收治285例急 性胆囊炎， 急 性单 纯性胆囊炎为A 组， 急性化脓性胆囊炎为B 组。 A 组设观察组 〔 76 例和) 对照组 ( 41例)，B 组设观察组 （106
例) 和对照组 (62 例)。 AB组中 观察组 病人均以中医治疗， 以 清热化湿通腑、 理气止痛活血原则，药用大柴胡汤加减; 药用柴胡、枳实、川朴、黄芩、半夏、木香、青皮、玄 胡、 川楝、片姜黄、蒲公英、 金钱草、 海金沙、 生大黄等， 若热盛者加， 加栀子、 金银花; 湿重者， 加茵 陈、 虎杖。 随证加减治疗本 病， 可有效缓 解疼痛。
③胆 道 其 他 疾 病: 仲氏 用大 柴胡 汤 为 主 方 治 疗 胆 道 术 后 综 合 症 238 例， 取得一定疗效。 其中 总胆管扩张 1 44 例，肝内 胆管结石 1 9例， 胆总管结石25例， 总胆管炎50例。 本组 病例均以大柴胡汤为基本方: 柴胡、黄芩、 芍药、 半夏、大黄、积实、生姜各log,、 大枣 1 5g。 若发热黄疽为主加茵陈30g.虎杖 log: 若腹痛剧烈伴肝内 、胆总管结 石加金钱草 1 5g、 鸡内 金30g、郁金log: 伴恶
心呕吐加旋复花 IO g, 姜竹茹 IO g。
④ 溃疡病穿 孔、胃下 垂、 肠道 疾病
大柴胡汤加减治疗溃疡病急 性穿孔，主要用于穿孔的第二期，病人可见舌红苔黄，脉数， 发热 尿黄， 便闭 等证， 此期临 床辨证为里热实证。治疗原则为攻里通下， 清热解毒， 促进胃 肠功能恢复， 清除腹腔感染， 达到六腑以 通为用， 通则不痛的目的。 张氏 报道用中 西结合治疗溃疡病穿孔 1 60例，于 肛门排气及腹部体征局限后，用复方大柴胡
汤加减，热重加金银花、蒲公英: 腹满者加川朴，用胃管注入，54 例配合抗生素，一般用3-7天。结果除1例并发其它严重病死亡外， 均痊愈。
胃下垂 现代医学认为 是由于胃韧带 和腹肌松驰无力所致。多辨证为脾胃 虚弱，中气不足， 以 补中益气汤治疗。 而张氏 通过临床观察， 肝热犯胃， 浊热阻中致胃 下垂者亦不少见。 收集门诊 患者228例， 经x 线、 钡餐确诊， 所有患者均表现身形消瘦， 脐下隆起，胃 肮灼痛。 本及胁肋， 小腹坠胀，舌苔黄腻。方药: 柴胡、枳壳、 黄芩、 半夏、
苍 术 、 厚 朴、 陈 皮各log， 白 芍15g， 大 黄6g, 芦根30g, 甘草5g， 加 减 : 胃脘灼 热 甚者加黄连; 胁痛胀明显者加川楝子: 小腹坠胀子加砂仁。