|
本文对中医组方原则和组方技巧进行了讨论。认为“方证相关”和“君臣佐使”是临证组方应遵守的原则，提出了重视脏腑生克制化原理、药物升降浮沉性能、病证症的主次辨识、选配药对和合方使用、反成配伍、药引运用、剂量配伍以及汲取现代研究成果等组方思路及技巧。
关键词：方剂；组方；配伍 方剂是中医在辨证的前提下，针对病机环节，根据中药的性能功用和方剂配伍原则，将诸药按照一定规则进行组合而形成的一个复杂治疗系统。处方是中医临床药物施治的重要环节，既具有原则性，又具有灵活性。临证处方一般包括选择前人成方、化裁变化成方和因证遣药组方三种基本形式。三种形式虽有区别，但更有联系，且多以古方及其药法为基础。现代临床上，不经任何变化的直接使用成方的机会不多，但无任何方药背景经验、完全意义上的自己选药组方也为少见，较多的是化裁变化运用成方。徐灵胎曾谓“欲用古方，必先审病者所患之症，悉与古方所陈列之症皆合，更验方中所用之药，无一不与所现之症相合，然后施用；否则必须加减；无可加减，则另择一方。”（《医学源流论》）。本文试图就临证处方的一些原则和技巧进行探讨，以求同道指正。 一、临证组方的原则 （1）“方证相关”是辨证选方遣药的前提 “方证相关”是指一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性[1]。中医治病首先是辨证。“证”乃疾病发生发展过程中一组具有内在联系的，能够反映疾病在某一阶段病理本质的主要症状和体征。病证是疾病处于某一阶段的病因、病性、病位、病势等病理要素的综合性表征。由于证的病机决定了方药的选择，而方中的药物配伍关系总是对应于病证的病机，因此选用古方首先应了解古方的制方之旨，其中以方证病机和药物配伍关系最为重要。当当前治疗证与原方证病机不全相同时，则必须对成方进行必要化裁。而“方证相关”所蕴涵的方剂功用对于其作用对象病证具有某种依赖性，则提示方剂功效的相对性，同一成方则可能具有多种功效，把握方剂多功效及其作用条件则是拓宽用方的经验基础。 （2）君、臣、佐、使是组方配伍的规矩 组方要求将药物按一定法度加以组合，这个法度即是“君臣佐使”。尽管不是所有的方剂都必须“君臣佐使”四部俱全，但其提供的遣药组方的思维模式对临床处方具有重要指导意义。要确定好方中药物君臣佐使的关系，首先应对所针对病证的病机之因果主次、标本缓急等有清楚的了解，其次就是对被选药物的性能功效以及药物之间的须使畏恶反杀等配伍关系的把握。临床组方涉及到一个前后有序，上下呼应，层层深入的理性思维过程：首先依据因证设立的治法来选择方或药的大体范围；根据病证中病机矛盾的主次轻重关系来确定被选药物及其主次角色；结合药物的性味功用，通过调整药味及其剂量，充分利用药味之间相辅相成和相反相成的配伍功能；处方形成后仍需再次审度病证病机，检查方中药味及其配伍与病证病机间是否高度吻合，确定适宜的剂型及其用法，最终达到方剂诸要素与病机及相应的治法内容丝丝入扣。这一组方过程被概括为“依法选药，主次有序，辅反成制，方证相合”。 二、临证组方的技巧 了解制方之理和古方的选用要点后，还应掌握临证组方的一些技巧，才能达到圆机活法。 （1）根据脏腑生克制化原理进行配伍 中医以五行“生克制化”原理来阐述脏腑之间的生理、病理关系，并在长期的医疗实践中指导着临床的诊断与治疗。有关“培土生金”、“益火生土”、“滋水涵木”、“壮水制火”、“泻火保金”、培土制水”等治法理论，对临床组方配伍具有一定的意义[2]。利用脏腑之间的关系，在针对主病脏腑的同时，兼治相关脏腑，可以加大整体调节效果。如参苓白术散主治脾胃虚弱证，而方中配伍桔梗可达于上焦益肺，故本方在益气健脾的同时兼保肺金，此为培土生金法的具体运用。 （2）重视药物的升降浮沉性能 人体各个脏腑都进行着气血津液的升降出入运动，它是生命活动的基本形式，在制方时以药物的升降浮沉特性来纠正机体的气机升降出入失调，可以使五脏处于协调平衡状态[3]。如川芎茶调散主治外感风邪头痛，方以辛温升散之风药居多，服时以清茶调下，取其苦寒清上降下之性，既可上清头目，又能监制风药过于温燥升散，寓降于升，使升而不过。还有如寓升于降的镇肝熄风汤；寓敛于通的苏合香丸；寓散于敛的真人养脏汤等。 （3）病、证、症结合 辨证施治虽是中医辨治的主体内容，但也重视辨病与辨证的结合，如《伤寒论》中伤寒病六经辨治模式即是，随症加减是临证方剂变化应用的常用思路。实际上，临床几乎所有患者的症情总是以某个病的某证以及某些症状和体征为主要表现，不同的病情表现出的病、证、症的侧重可能有所不同，如疟疾病以寒热往来为其特征性表现，不同患者可以表现出伤寒少阳证、膜原内伏痰湿、三焦湿热内阻等证候类型，或以高热，或以剧烈头痛、或以骨节烦痛等为主症。治疗组方可以在首选常山、青蒿等治疟专药的基础上，分别选择小柴胡汤、截疟七宝饮或达原饮、蒿芩清胆汤等方加减，甚则可以再选配石膏、川芎或蔓荆子或白芷、羌活等药味，这种病、证、症结合的组方思路也为临证所常用。现有的方药系统中多数方药主治具有病证或证症兼顾性，但也确有一些专病专方如主治白喉的养阴清肺汤、主治肺痈的千金苇茎汤、主治肠虫的化虫丸；或专证专方如健脾四君、补血四物、滋肾阴用六味、温肾阳用肾气、化痰用二陈、燥湿用平胃等；专症专药如黄疸用茵陈、疟母用鳖甲、止痛用元胡、开音用訶子等。有必要对有关方药的知识或经验进行系统整理。 （4）选用药对和合方运用 药对大多来源于古方中的核心配伍药味，如源于麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、大承气汤、四逆汤的麻黄--桂枝、桂枝--芍药、柴胡--黄芩、大黄--芒硝、附子--干姜；有些药对本身就是一个成方，如黄连--吴茱萸（左金丸）、良姜--香附（良附丸）、白芍--甘草（芍甘汤）；有些则源于医家个人经验，如人参--合欢皮（养心安神）、附子--玉竹（宣痹荣筋）、刘寄奴--乌梅（疗便血）、穿山甲--肉桂（疗癃闭）、桑皮--鬼箭羽（降血糖）、黄芪--柿叶（去蛋白尿）。 以基本方的功效为依据，将两首或两首以上的方剂相合为用，以增加功效，扩大治疗范围，如古方中柴平煎、八珍汤、四神丸等。合方的运用利用了方剂配伍的药群经验，其思路清晰，易于掌握。把握要点在于熟悉合方方证病机之间的内在联系，如根据肝郁化火病机的柴胡疏肝散与左金丸合用，根据阳脱阴竭病机将四逆汤与生脉散合方；或把握立法与成方功效之间的关系，如根据疏肝健脾法将柴胡疏肝散与四君子合方；根据宣肺散寒、理气化痰法将三拗汤与二陈汤合用；根据养阴生津，清热泻下法将增液汤与调胃承气汤合方；根据清气凉营法将白虎汤与清营汤合方等。在合方基础上，据情适当加减，更能泛应曲当。 （5）依据对立统一原理的反成配伍 治寒以热、疗热以寒是组方用药的基本原则，但在临证组方中，则常根据病机和药性特点，利用药物间某些相反性能进行配伍，以取得相反相成之效，所谓反成配伍，体现出阴阳对立统一的辨证关系[4]。反成配伍不仅有制约避短之功，更有相反相成之妙。常用的反成配伍有寒温、补泻、散敛、刚柔、动静[5]配伍等法。 时珍谈到寒温并用时言其：“一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也”(《本草纲目》)，如左金丸中黄连与吴茱萸相配伍；补泻兼施可使补虚不壅实，祛邪不伤正，如枳术丸中的白术与枳实相配伍；散敛并用，寓敛以助散或以散助敛，且敛正不碍邪，如小青龙汤中在辛散药中配伍五味子、白芍酸敛之品；动静相宜，以动药佐静药或以静药佐动药，可使补而不滞，行而不妄，如四物汤中，滋阴补血的熟地、当归、白芍配以血中气药川芎，活血行气，使其补血而不滞血。 （6）使用引经药 辨证论治遣药组方本身就包含针对病机中的病位，根据药物的归经来选配药味。由于中药归经的多向性，因此组方中很少有所用药味的归经与治疗经脉脏腑无关的。但经验表明，组方中除了尽量选用与病变脏腑相符的归经药物外，注意使用引经药常能收到更好的效果。古方中使用引经药的目的在于引导方中药力更好地集中作用于相关病位而增加疗效。如治疗脾胃病常稍加大枣、生姜；补中益气汤健脾益气，另用归脾、胃、大肠经、味薄气清的升麻、柴胡为使，升阳举陷；参苓白术散补脾胃之气，促中焦运化，上下气机贯通，同时用归手太阴肺经，质轻上浮，升提肺气的桔梗为引经药，如舟楫载药上行，达于上焦以益肺；龙胆泻肝汤中柴胡能引诸药入肝胆发挥作用。 （7）讲究配伍用量 同一药物不同的剂量在不同的方剂中可以体现不同的功用，在临床上要依据不同证候用相同药物选用不同的剂量配伍。例如桂枝在桂枝汤中因其与芍药的配伍比例为3：3，再配入生姜，故其作用为解肌发表，而在小建中汤中因与芍药的比例为3：6，再加上重用了饴糖，故其作用表现为温中建阳；又如芍药与甘草的剂量比例为2∶1时具有缓急止痛的功用；当归补血汤中黄芪5倍于当归剂量时，全方表现出的免疫活性最强。补中益气汤配升麻、柴胡升提下陷之清气， 妙在用量不得超过3克，否则本方就成了升散之剂，失去了益气升清的功用。 （8）选择性汲取方药现代研究成果 在遵循中医辨证论治与传统方剂配伍理论的同时，参考西医诊断和现代方药药理学研究成果，也是现代临证组方中一个值得注意的经验。传统选方遣药思路中，常常会面临对同类或功效接近方药的选择问题，选择的主要依据是方证与当前病证，或原方中药味配伍关系与当前病证病机之间的相对性。但就经验而言，具有特殊配伍功能的“药对”只是众多的中药中非常有限的部分，很多方中药物之间并非都拥有“药对”之间的紧密配伍关系，这可能减弱了实际组方中对药味的选择性。一些经中、西医明确诊断了的证和病，如能熟悉原方的方证或功效，又了解方剂的现代药理作用，在此基础上综合考虑选方；或在掌握中药配伍规律的同时，熟悉被选中药的药理作用，组方时兼顾选配中药，可以提高选方用药的针对性。如现代药理研究表明川芎与人参合用既可抗心肌缺血,又可改善心功能, 对心肌细胞损伤有直接的保护作用，作用比单味药强[6]。故在临床抗心肌缺血方面，川芎与人参配伍较单用川芎好；而川芎与丹参配伍对脑缺血再灌注损伤的保护作用不如单味药，提示临证时川芎与丹参不宜单独配伍使用[7]。又如清利湿热的茵陈蒿汤，主要用于湿热黄疸，包括现代医学的急性黄疸型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症等。现代医学认为急性黄胆型传染性肝炎是一种病毒性传染病, 大青叶、板蓝根皆属清热解毒之品，现代药理认为此类药物有抗病毒作用，若在茵陈蒿汤中再加入大青叶或板蓝根治疗效果会更加理想。 方剂配伍技巧是从历代医家临床遣药组方的经验中总结概括出来的，因此应重视古方，特别是经典名方制方原理的研究。临证组方如能在掌握组方原则的同时，运用一些配伍技巧，必可大大提高临床组方的水平。 |
|
|
