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2015年11月17日（周二），医学界心血管频道请到复旦大学附属中山医院主任医师胡予教授为我们带来主题为《高血压合并糖尿病患者的血压管理》的讲座，提出奥美沙坦联合氨氯地平，能有效降压的同时兼顾靶器官保护，是高血压合并糖尿病患者的降压优选方案。 来源：医学界心血管频道
积极合理降压治疗 多项研究显示，超过一半的高血压患者合并糖代谢异常，反之亦然。高血压患者是新发糖尿病风险的易感人群，明显高于血压正常者。更严重的情况在于，高血压合并糖代谢异常发生心血管疾病（CVD）风险增加近3倍，值得临床医生予以足够重视。从糖尿病患者角度而言，我国学者进行的3B研究同样论证，糖尿病合并高血压患者CVD风险比例增加，并随着血压的升高而进一步增加。该部分人群特别需要综合管理，包括降糖、降压以及血脂的调整等，具体而言，就是确定降压目标值以及选择合适的降压治疗方案。 确定降压目标 2015 美国AHA/ADA 2糖尿病成人心血管疾病预防科学声明：（根据AHA 等机构发布的高血压治疗指南、2014 年JNC 8 循证指南和2015 年糖尿病诊疗标准）推荐多数糖尿病患者，血压控制在140/90 mmHg 以下；对于高血压糖尿病患者，收缩压应小于140 mmHg（ADA 证据等级A），若患者较年轻，且无不当治疗负担，可考虑降压至130 mmHg 以下（ADA 证据等级C）。同样，2015 ADA糖尿病诊疗标准亦给出类似推荐，糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该＜140 mmHg（推荐等级A）。但是，无论推荐的降压目标是140/90 mmHg，还是130/80 mmHg，指南均给出了在临床实践中应用的一致建议：个体化制定目标（评估患者整体情况）。 选择合适降压方案 2013 ESC高血压指南将高血压合并糖尿病患者定为中高危以上患者，针对这些患者，联合治疗或许是更好的选择。2015 ADA糖尿病诊疗标准建议，（糖尿病患者）为使血压控制达标，常需联用多种药物。2013 ESH/ESC高血压指南极力推荐，基线血压极高或存在高危心血管风险的患者，起始治疗应考虑两药联合治疗。2013 ASH/ISH社区高血压指南指出，2期高血压患者应立即开始降压药物治疗，通常选用两药联合治疗。既往众多临床试验（如著名的UKPDS研究、AASK研究、HOT研究等）亦证实，糖尿病患者常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标。探究其原因，主要归咎为高血压、高血糖都是以代谢性为基础的疾病，其二者病生理的共性促进糖尿病肾病的进展。 换言之，高血压合并糖尿病患者的靶器官损伤是加倍的，所以，这部分人群需要个体化制定降压目标，通过联合药物治疗有效降压，尤其是对靶器官保护的重视。 联合治疗有效降压 权威指南一致推荐，糖尿病患者应首选以ARB为基础的联合降压方案。包括以下几大原因：真实世界临床数据显示，以ARB类药物为基础的联合治疗方案的血压达标率更高；ARB有效降低高血压患者新发糖尿病风险。其中，较新的一种ARB类药物——奥美沙坦，在众多头对头研究中，表现出超越其他ARB药物的降压幅度优势，同样在超重、肥胖及糖尿病人群中血压控制亦优于其他ARB药物。 就保护靶器官而言，RAS抑制剂（ARB/ACEI）还可通过血压和非血压依赖效应降低蛋白尿，防治糖尿病肾病的损伤。临床研究（ROADMAP研究）亦有证实，奥美沙坦显著降低糖尿病患者发生微量白蛋白尿的风险。这也使得糖尿病肾病防治专家达成共识（2014年版），将ARB作为治疗糖尿病肾病的一线药物。此外，ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类或伴利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。在实际应用中，ARB联合利尿剂或钙拮抗剂降压机制更全面，作用更强效，联合使用副作用最小，被认为是两种主要的优化联合方案，亦被2013ESH/ESC高血压指南首要推荐。 研究证实最优联合方案 以奥美沙坦和氨氯地平为对象的研究证据确然。COACH研究显示，奥美沙坦+氨氯地平较两者单用大幅降低收缩压和舒张压，同样也显著提高患者的达标率。另一项国际多中心，随机双盲平行分组研究（Volpe研究）显示，氨氯地平单药治疗未达标患者加用奥美沙坦的降压幅度更大。以及一项随机双盲试验（意大利2014年研究）再次证实，奥美沙坦+氨氯地平较单药降压幅度更大。 总之，高血压与糖尿病互为高危人群，积极合理的降压治疗是改善糖尿病患者预后、降低大血管和微血管并发症风险的关键措施。合并糖尿病的高血压患者，应根据具体情况个体化制定降压目标。在实际临床应用中，RAS阻断剂有减少新发糖尿病及减少蛋白尿的作用，是合并糖尿病的高血压患者的首选药物。此外，在治疗合并糖尿病的高血压患者时，通常需要采用多种药物联合治疗，同时需关注靶器官保护。例如，奥美沙坦联合氨氯地平，能有效降压的同时兼顾靶器官保护，是高血压合并糖尿病患者的降压优选方案。 视频回顾 专家简介 胡予 教授 复旦大学附属中山医院 主任医师 硕生导师 现任复旦大学附属中山医院老年病科主任，中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员，上海骨质疏松学会委员，上海医学会老年医学会委员，中华医学会肠内肠外营养老年学组委员，第四届中华医学会糖尿病学会青年委员。中华老年病学杂志编委，中华老年多器官疾病杂志编委，国际糖尿病编委，多本国内外杂志审稿人。 |
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