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反复流产的诊断方略 自然流产是个令人心碎的话题，夫妇俩在就诊时，最多的问题就是：“我到底是什么原因流产的？”“流产是精子的原因还是卵子的原因？”“我们的检查结果都正常，下一步怎么办呢？”面对这些无解的难题，我试着和大家说说流产吧。 流产的病因很复杂且并不确定，在国内外指南和共识里，流产的病因大多归纳为： ①遗传因素 ②子宫结构因素 ③内分泌因素 ④免疫因素 ⑤血栓形成倾向 ⑥感染因素等 但事实上，除了夫妇或胎儿染色体异常，其它病因常常很难确定，而且临床检测的证据也不很充分，所以我们对病因的判断能力是有限的。因此基于现有的文献，和我们对自然流产的认识、以及处理经验，提供以下的咨询观点。 如果夫妇一方是染色体相互易位或者罗氏易位携带者，胎儿染色体异常的风险较大，可能导致不孕不育、反复自然流产、生育畸形智低儿。 有些夫妇的染色体“异常”实为多态性变异，属于非病理性的改变。常见的有9号染色体臂间倒位、大Y染色体、D/G组染色体随体增加等。 目前对绒毛染色体的检查颇有争议，有的医生会认为，自然流产绒毛染色体非整倍体的发生是随机事件，已经发生流产了，检查绒毛染色体也不能改变本次流产的结局，何必多此一举。 自然流产的绒毛染色体非整倍体的发生率约50%，有了该检查结果，至少可以回答本次流产一半的原因。没有绒毛染色体检查的证据，医生常常无法回答关于本次流产原因的问题。 如果绒毛染色体异常，并且连续出现，就提示下次怀孕胎儿染色体异常导致的流产风险增加，无需太多其它原因检查，必要时可以建议做第三代试管婴儿（PGS）；如果绒毛染色体检查为正常核型，说明本次流产原因和染色体不相关，则需要考虑关注其它病因的检查。 和流产有关的内分泌原因包括：甲减、胰岛素抵抗、肥胖、高泌乳素血症、卵泡发育不良和黄体功能不足等。因此，复发性流产的病因筛查包括这些指标。医生会建议患者减轻体重，建立良好的生活方式，纠正甲状腺功能和泌乳素水平，必要时促排卵和黄体支持。 对子宫腔和内膜形态的超声检查，可以在排卵监测的周期里同时进行。比较容易看出子宫畸形、内膜粘连、宫腔内息肉、子宫肌瘤等问题。 如果以上的原因都没有发现异常，才会进一步检查到自身免疫和血栓指标，包括一系列自身免疫抗体、凝血功能、易栓症的其它项目。除了确诊为抗磷脂综合征，这类检查不一定是确凿的诊断证据，可以参考。封闭抗体的检查存在很大争议，检测方法也不精确，只能做参考的参考。 自然流产是一个复杂性问题，很多推测的病因不一定有诊断的证据，在没有确凿证据的情况下，只能大体推测病因，进行检查和处理。有的患者只能一边试孕，一边等待好孕时机，或一边等待病因诊断的证据出现。 本文作者：黄洁 副主任医师 江苏省人民医院生殖中心 |
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