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心动悸脉结代
29、炙甘草汤治疗心脏神经官能症 案例一：冠心病，心脏神经官能症？ 潘某，女，34岁，哈尔滨人，干部，已婚已育，1987年3月6日初诊。 患者一年前突然昏倒，几分钟后苏醒，昏倒时，无抽搐、吐白沫等现象，以前也没有昏倒以及头晕的病史。查脑电图正常，心电图严重紊乱，多为二联率、三联率，有电轴位移、T波倒置，但胆固醇、甘油三酯等均不高。心血管、神经内科多次会诊，怀疑有冠心病？心脏神经官能症？始终无法确诊，医生告诫，夜晚睡觉不能离人，怕患者出危险。一年来，遍尝西药维生素B、谷维素、心律平、慢心率、黄杨宁等，中药温胆汤、十味温胆汤、天王补心丹、养心汤、炙甘草汤等，均罔效。患者每遇工作紧张、休息不好时易发作，发作多在夜间，出现心悸，口干，不能平卧，几个小时后，才勉强昏睡，近来发作频繁，几乎每天必发。察之面色白，舌胖淡，脉结代，询之小便清长，大便干结，经常几天不大便，饮食尚可，宜用炙甘草汤，处方： 生地60g 3月14日二诊：服上方后，当天即心悸好转，平卧如常，服药期间，大便畅快，食欲如常，偶尔心悸，但比以往任何发作的时候都要好。察之面色开始红润，舌胖淡，脉缓弱，续服三十剂。 按语：本案每次发病时，不仅症状表现严重，心电图检查结果也很不理想，但发病之后，患者又能够恢复正常，并未妨碍学习和工作，心电图也无异常，得病20年，始终未能确诊是冠心病，还是心脏神经官能症，或是其他病，中西医均找不到对症的药物，故在初得病的那年，有西医根据心电图的结果建议患者安装起搏器，遭到拒绝，因为患者认为自己还年轻，还有自我恢复的能力，何况疾病毕竟是阵发性的。一诊时，我也感到奇怪，明明以前的许多中医治疗方案是正确的，特别是炙甘草汤乃治疗“心动悸，脉结代”的经典方，完全符合患者的脉证，为什么没有疗效？思考良久，我仍然选择了炙甘草汤，不过在剂量上作了调整。自连续服炙甘草汤30余剂之后，20年来，患者很少发病，每年发病平均不到一、二次，每次发病，适当休息即可缓解，有时服原方几剂，即保平安，维持了较高的生活质量，至今仍然未安起搏器，也未确诊究竟是何病。 炙甘草汤以炙甘草、人参、大枣甘温益气，补养心脾；生地黄、麦冬、阿胶、枣仁养心补血，润燥生津；桂枝、生姜、清酒性味辛温，通阳复脉，与滋阴养血药物相配，则动静结合，温而不燥，共收益气复脉，滋阴补血之功。 从我的临床经验来看，长期心律不齐，气血虚的居多，首选方当为张仲景的炙甘草汤，《伤寒论》云：“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”凡是病人面神疲，舌淡脉细，或脉结代，无论心电图检查有没有器质性改变，都有良效。其中，人参可根据情况用红参、白参、党参，或用西洋参，服药后即使病人有口渴等轻微上火的现象，也不可轻易减去桂枝，须借其温通血脉。原方本有麻仁，无枣仁，清代尤怡认为当用枣仁，改得甚好。原方的干地黄，即现今的生地。 该案有本人的一处用药心得，即大剂量运用地黄。有关炙甘草汤中地黄的剂量问题，历来有不同见解，如岳美中先生提出：方中的生地当用48g，因为这个病是气血两亏所至，阴血不能速生，非大剂量不可，但阴又主静，无力自动，必借阳药催动。然而，阳药的剂量不能与阴药等同，否则“濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晒干，又怎能润枯泽燥呢？”岳老还提到叶天士经常用此方治疗荣卫亏损的全、半身麻痹感，这很可能是心脏供血不足引起的。此说对我很有启发。 本案的治疗我采用了岳美中先生的思路，炙甘草汤中的生地用到60g，当然，最主要的还不是岳先生的理论说服了我，而是见到患者经常大便干结而非稀溏，胃口尚佳而非纳呆，这就有了用大剂量生地的基础。通过这个病例，我不仅对炙甘草汤有了新的认识，而且对重用地黄的方剂有了新的认识。例如：张景岳的金水六君煎治疗咳嗽气喘，熟地用30g，陈士铎引火汤治疗咽喉疼痛，熟地用90g，临床只要辨证准确，往往疗效卓著。其辨证的关键，在于大便秘结而食纳尚可，这是阴血亏虚，火浮于上的证候，用大剂量地黄，一方面是滋养阴血，另一方面，是利用地黄的滋腻沉降之性，引火下行。本案的心悸，脉结代，不能平卧，也可视为阴血亏虚，火浮于上所致。 《名老中医学术经验整理与继承》
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