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异位骨化（helerotopic ossification,HO）
定义 异位骨化：是指在正常情况下没有骨组织的软组织内形成的新生骨。它与代谢性疾病，如高钙血症，营养不良所致的钙化不同，它形成的是成熟的板层状新生骨。 根据成因可分为获得性异位骨化、原发性异位骨化。 根据致病原因可分为：创伤后异位骨化、神经源性异位骨化、其它少见原因所致的异位骨化。 获得性HO 1、创伤后HO：骨折、脱位、人工关节置换、肌肉或软组织的钝性挫伤。 2、神经源性HO：脊髓损伤、颅脑损伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤及脑血管意外等。 原发性HO 遗传相关性的，如进行性骨化性肌炎，进行性纤维不良性骨化。 源于其他原因的HO 烧伤 血友病 镰刀细胞性贫血 破伤风 脊髓灰质炎 多发性硬化等 按其所在组织分为： 肌肉内异位骨化 肌腱内异位骨化 韧带内异位骨化 关节囊内异位骨化 关节软骨内异位骨化 HO发生率 文献报道差别巨大。 人工髋关节置换术后为0.6%-90%，多数报道约53%。有明显症状的约2%-7%，需手术治疗的不到1%。 髋臼骨折切开复位内固定术后的发生率超过60%。 脊髓损伤后的发生率为20%-25%，其中约18%-35%产生明显的关节活动受限。 闭合性颅脑损伤后的发生率约10%-20%，其中约10%产生严重的关节活动受限。 烧伤患者的异位骨化发生率一般为1%-3%，但一项对于100例180个上肢烧伤患者的前瞻性研究，发现异位骨化发生率为13.6%，主要发生于肘关节，并发现局部烧伤的深度是主要影响因素。 HO与骨痂无区别 早期均表现为纤维母细胞的增殖。 成熟后与周围软组织分界清楚，呈现典型的分层现象，内层包含大量未分化的间质细胞，中层有大量骨样组织及丰富的成骨细胞，外层有大量矿物质沉积，形成外壳，最后形成致密板层骨。 发病机制 局部外伤、手术后、脊髓损伤、脑外伤等病变，有时会逐渐形成异位骨化。对发病机制仍然缺乏足够的认识。以淤血导致软组织的营养异常学说较有说服力。严重关节损伤后骨膜下血肿骨化过程中，进行粗暴的牵伸，导致血肿扩散，使骨膜下血肿与肌肉组织中血肿相通，成骨细胞随之进入肌肉，经机化、钙化、骨化后在骨膜下和肌肉组织内形成一种类似骨痂的新骨组织。是得成纤维细胞及成骨细胞充分发挥功能，形成骨化。 异位骨化形成三个必需条件 成骨诱导物 成骨的前体细胞 允许成骨的组织环境 HO分型 人工髋关节置换术后异位骨化分型较多，常用的为Brooker分型和DeLee分型。 Brooker分型 1级 髋周软组织内形成孤立性骨岛。 2级 股骨或骨盆侧形成骨化，两者间隙大于25px。 3级 股骨或骨盆侧形成骨化，两者间隙小于25px。 4级 形成骨桥、骨性强直。 DeLee分型 0级 无异位骨化形成。 1级 异位骨化范围小于股骨与骨盆距离的50%。 2级 异位骨化范围超过股骨与骨盆距离的50%，但未形成桥接。 3级 股骨与骨盆间形成桥接。 CT分型 1型 髋关节前方或后方的孤立骨岛。 2型 髋关节前方及后方均存在孤立骨岛。 3型 髋关节骨桥形成。 毛玉江等建议对于Brooker分型3或4级，并髋关节屈曲小于90°的患者进行CT检查。 肘关节周围HO分型——Ilahi分型 以侧位片上病变边缘与肘关节中心连线的夹角为判断标准： 1型 小于30°。 2型 30-60°。 3型 大于60°，但无 骨桥形成。 4型 肱尺间形成骨桥。 HO的相关因素 既往有异位骨化形成 男女比为2:1 年龄＞60岁 神经系统损伤患者的肢体持续痉挛 人类白细胞抗原与异位骨化的相关性曾有报道，但未被证实。 HO的临床表现和分期 HO的临床表现 最早出现于伤后3周，最晚可达伤后12周。 早期表现为关节周围疼痛、发热、红肿，逐渐出现关节活动受限。 除了活动障碍，异位骨化的早期临床表现缺乏特异性，与蜂窝组织炎、血栓性静脉炎、骨髓炎或肿瘤类似。 明确诊断主要依靠X线片。 根据影像学表现分为三期： 早期：以软组织改变为主、未见骨化 X线及C T检查表现为阴性或关节周围软组织 肿胀、密度增高。 进展期：有骨化，但未成熟。 X线及CT检查表现为：关节周围软组织内钙沉积而引起的絮状阴影，以及逐渐出现密度增高的骨皮质和骨小梁。 成熟期：骨化成熟，软组织病变减轻或不明显。 X线及CT检查表现为：骨化明显，骨小梁清晰，与周围组织分界清，周围软组织异常改变减轻甚至正常。 实验室检查 AKP或ALP（碱性磷酸酶，反应成骨细胞的活性）: 一般于伤后2周开始升高，10周时达到高峰（正常的3.5倍），18周后逐渐降至正常。在其它骨骼系统疾病同样可以升高，缺乏特异性。 前列腺素E2(PGE2): 24小时尿中PGE2突然增高提示应做进一步检查。 X线检查 在伤后4-6周才能发现异位骨化。 典型表现为环形的骨化区伴随一个透光中心。
如图右侧髋关节处为臀肌挛缩术后异位骨化。 CT检查 伤后4周后才能发现。 可以明确异位骨化的部位以及与周围软组织的关系，指导手术切除。 部分病例可发现在异位骨化与周围肌肉间存在低密度阴影，这些阴影被认为是未骨化，但具有骨化潜能的结缔组织，术中应一并切除，否则容易复发。 三相核素骨扫描 是早期监测异位骨化的最敏感指标，并可以判断病变的活动性和成熟性。 静脉注射99mTcMDP后作三相连续摄片：血流相和血池相最早可在伤后2.5周出现摄取率增高，1周后在延迟相出现阳性表现。通常在伤后数月内，骨扫描可显示异位骨化活动性的峰值。在6-12月内逐渐恢复正常。 通过系列的定量骨扫描技术，可以准确的反映异位骨化的代谢活性，决定手术时间，并预测术后复发的可能。 三相骨扫描检测敏感性较强， 但其低特异性使 得较难与其他炎性病变相鉴别。 MRI检查 早期：T1加权相病变处与肌肉同等信号，T2加权相病变中心呈轻到中度不均匀高信号局灶影，密度比脂肪高，其周围组织广泛水肿，有时呈现低信号环状影。 进展期：T1加权相病变中等信号等于或高于周围肌肉，病变周围出现低信号环。T 2 加权相病变中心出现极高信号， 周围组织极度水肿并有完整的低信号环。 成熟期：T 1加权相病变中心高信号，与脂肪同等密度，高信号周围存在低信号环。T 2加权相外周及中央均为低信号。这些特征性表现并非在所有病例中均出现，只要T 2加权相出现环形低信号带，即可诊断。 特异性不高。
诊断：依据创伤病史，肌肉有硬性肿块，伴有疼痛或局部压痛，可致使关节活动范围减小。依据X线片、同位素骨扫描或者CT 检查结果对诊断有重要价值。 需鉴别诊断的疾患：发红胀肿时应与皮肤蜂窝织炎、血栓性静脉炎、化脓性关节炎以及骨髓炎相鉴别。 HO的预防和治疗 手术尽量少的剥离及损失周围软组织及肌肉 术中尽量减少外科截骨及关节囊周围损伤 缩短手术时间 术中的无创操作技术，仔细避免骨屑与骨髓进入软组织 失活组织的清创 应用大量生理盐水冲洗 彻底止血 放置伤口引流 合理应用抗生素 早期关节功能锻炼 以上措施被认为能减少异位骨化的形成， 但尚缺乏客观数据证。 药物预防 一、非甾体类消炎药 (NSAIDs ) 这是目前公认的预防人工髋关节置换和髋臼骨折术后异位骨化形成的最有效的药 物 ，对于其它部位异位骨化的预防效果则少有报 道。 其作用机制为通过抑制环氧化酶，阻止前列腺素的合成。从而改变触发骨质重建的局部的炎症反应，并抑制间充质细胞向成骨细胞的分化。 NSAIDs的应用在术后第一天即应开始。 对于疗程存在不同的观点， 从 1 ～6周均有应用。 通常剂量为消炎痛2 5 m g ，3次／天或布洛芬4 0 0 m g ，3次／ 天或阿司匹林 1 g ， 3次／天。 副作用主要为胃肠道反应，约 3 0 ％的患者因为胃肠道反应而不能完成疗程。 我科常规给予患者非甾体抗炎药---氯诺西康及吲哚美辛缓释片，预防异位骨化，疗程为6周。 二、四磷酸盐 ( E H D P ) 其作用机制为通过抑制非晶形磷酸钙转化成羟基磷灰石，从而阻止骨基质矿化。 由于E H D P只能抑制骨基质的矿化，而不能阻止骨基质的合成，因此，一旦停药， 容易再发。 鉴于E HD P疗程长、费用昂贵、 效果不确切、 副作 用大， 目前已基本放弃 E HDP的使用。 放疗 其作用机制为通过改变快速分化细胞D N A的结构，阻止多能间充质细胞向成骨细胞的分化。 在同样剂量下，单次放疗的生物学效应要大于多次放疗 。 关于放疗的安全性， 3 0 0 0 c G y以内的剂量不会诱发肉瘤的发生，这一点已取得共识。 手术治疗 对于成熟的骨化而影响关节功能者，手术切除是骨化组织和关节松解手术，被认为是唯一解决严重功能障碍的治疗手段。 对局限性HO的手术时机尚存在争议，手术的适应证也没有明确的规定。 对于不妨碍关节活动的HO无需治疗。 对关节活动障碍者，于骨化停止后，可做手术治疗。
手术治疗适应证 ①关节功能障碍明显 ②无关节功能障碍，但疼痛症状明显，严重影响工作和生活 ③有前臂或手的神经损伤或卡压症状 ④与骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤难以鉴别者。 手术切除要选择正确的手术入路 手术时机很重要 较早期实施再次手术，将会引起更严重的骨化，导致手术失败。 手术时机通常在骨化成熟静止期，即当X片上显示成骨均匀一致，边缘清晰，范围缩小，至少创伤后6月为宜。传统的办法是尽量延迟手术时机。 手术切除一段骨化组织，恢复关节活动即可，并不需要全部切除。 手术治疗的并发症： 出血 感染 骨折 术后复发 对于已经形成异位骨化的患者是否进行理疗，尚无一致看法。 一方面，通过被动练习，可以改善关节功能。 另一方面，被动的关节活动又可以加重异位骨化的发展。 理疗的种类 主被动关节活动（ROM） 直流电碘离子导入法 超声波 微波 蜡疗 冷敷 HO其他治疗方法 药物疗法（不用外敷药） 中医治疗 基因治疗 但效果均未被证实。 |
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