【外科】犬猫下颌骨骨折的诊治经验

随着北京等经济相对发达地区养宠人士的观念改变，宠物的寿命也象北京人口一样步入老年化，另一方面年轻人养宠的数量增加是必然趋势，但是他们，照顾宠物的时间和精力往往不如年长的人细致和耐心。这就造成了一些宠物的慢性病、发育疾病和意外等情况的增加。

这里我们主要探讨一下犬猫下颌骨骨折的诊治中碰到的一些问题。因为近年来此类病例有增多趋势。但是我们手头的参考资料有限，并且其中主要讲的是手术规范。我们结合临床所见，和资料中的规范，总结和补充一些以往资料中缺乏的、未作介绍的一些问题。希望医生在碰到这类问题时能够参考借鉴，使手术资料更丰满，立体和本土化
在此先感谢农大、赛佳、方庄伴侣、伴侣、北京宠福来、青岛爱诺、天津长江、天津酷爱等动物医院医院的支持，使我院此类病例接诊较多，但也发现一些转诊病例中的问题和各位医师探讨。
病因分析：车祸6例、伤害3例、老年性2例、肾病1例
严重的牙周炎，牙髓炎，钙质代谢异常是常见的潜在病因。

视诊技巧

正面观平行度概念：
■ 上下门齿齿龈和牙尖是否平行；
■ 四颗犬齿的位置是否平行；
■ 与双眼瞳孔连接线是否平行
侧面观投影概念：
■ 双侧下颌支投影线是否重合；
■ 双侧牙齿排列投影线是否重合
结合病史区别：肿瘤变形
牙冠、牙周疾病
陈旧伤，畸形愈合
发育畸形 等

触诊技巧

1. 自后而前，使犬觉得没有伤害并被尊重
2. 在犬右侧，轻唤犬的名字，下蹲
3. 左手轻轻抚拍犬背部，右手放在犬肩关节
4. 双手柔和地边抚摸边移行到颈部，耳部
5. 检查颌关节的稳定性
6. 双手到颌下向上轻托下颌骨，注意骨摩擦音
7. 查毕轻轻离开双手

拍片技巧

通常骨折后拍摄X线片应该使用镇静剂使动物安静，稳定。
■ （推荐使用静安舒0.03ml/kg iv）
侧位片

■ 通常会首选侧位片
■ 要注意的是选择倾角拍摄
■ 可疑侧在上易判断，在下清晰度高
■ 注意侧位的牙齿排列
正位片
■ 采取正位片时更应使其安静，稳定
■ 实际上配合清晰的正位片，更有诊断依据
■ 是否对称---体现正位片的价值

术前检查

术前对患犬的影像学，实验室血液学等的检查评估可以鉴别出此手术的禁忌症，比如激素紊乱、低钙症、骨溶解、肿瘤、橡皮腭等。保证手术效果的同时，避免了一些麻烦。
■ 详细病史
■ 体况
■ CBC
■ 血清生化
■ 尿液检查
■ 制定1-2套手术方案备选

手术中可能碰到的问题

洗牙---应该是手术准备的一部分。通常下颌骨骨折都伴随着透创，造成手术中的无菌性降低，口腔中的菌落，食物残渣，泥土等杂质，会使感染几率成倍升高，而口腔内的消毒与其它部位相比又不太容易彻底。牙齿上大多会有牙垢和牙菌斑，这是引起牙周炎牙龈炎的根源。所以在口腔术前消毒之前应为犬进行彻底的洗牙，并打磨光滑。
消毒---进行洗必泰反复冲洗消毒。往往与口腔内形成贯穿透创，消毒更应彻底。
切口---单侧一般选择下颌骨外侧通路；双侧选择腹侧正中通路。
神经血管的避让---可能碰到的面动、静脉，面神经颊腹侧支，下颌舌骨神经。其余神经血管基本不会碰到，但如果遇到损伤严重的患畜，要注意剥离时解剖结构混乱、不太清晰，要格外小心尽量用钝性分离法，逐步剥离到骨膜.。
肌肉骨膜剥离---有些资料建议不要分离二腹肌，但临床中发现并不实际,经过统计，此处的骨折占所有下颌支骨折的50%以上。临床中剥离二腹肌后又没见到明显的愈合延迟和功能丧失，所以在有新的病例证明之前，在必要情况下不要过多顾忌二腹肌的保留。
骨膜剥离尽量减少—过分会导致延迟愈合

钢丝---因其组织损伤小、选位灵活、愈合迅速，与自体组织反应小、易于拆除、成本低廉，成为首选植入物。一般还应准备两个内经比钢丝稍粗的大号注射器针头，用来方便的穿过下颌骨体。手术钢丝的选号应该根据骨折的复杂情况、位置、固定方式决定。
钢板---临床中专为小动物生产的下颌骨骨板型号单一、孔距固定、手术视野大导致组织损伤大、和骨面的贴合性差、不易拆除、需准备的材料型号繁多且成本高，一般不予采用。
外固定架—虽然在国内刚刚开始使用，存在对术者的生物力学知识要求较高、远期效果不详等因素，但因其便捷性，一定是未来更多选用的方式。
牙胶---将相邻牙齿短期（1-2个月）牢固粘和，起到骨裂时或钢丝内固定时的抗应力的辅助作用。合理使用会使固定更加稳定，简单的骨折只用牙胶和外固定就可以完成。
打孔---与X线片反复比对，找到齿冠下牙根间隙的参照物，用低转速电钻钻透两层骨皮质。期间要求助手缓慢向钻头滴注生理盐水，以降温和润滑。
打孔角度应注意使舌侧两孔连线小于颊侧两孔连线，呈“八”字形。以便钢丝的穿入，和拉紧。
医源骨折---手术过程中应该尽量避免因强调对合而使用一些不恰当的工具和手法，对完好区域的保护不仅仅是为了愈合的速度，也为了不造成新的骨折
闭合---伤口闭合前要检查骨折断端对合是否良好。方法为：口腔全闭合后，观察牙齿对合程度，评估复位效果
引流管---关于引流管的放置可以灵活掌握，根据术前术中的组织损伤情况评估由术者决定。

咽饲管术：
■ 咽饲管安置技术，要求有适合的手术器械，需预备号码齐全的咽饲管
■ 一般选在左侧颈部
■ 短头短颈犬可以灵活掌握位置，以保证咽饲管弯度合理
■ 可以保持4-6周，但不建议超过4周
■ 与鼻饲管不同的是可以给与对症的营养糊，而不用研磨成精粉
■ 可方便的进行口服药的灌服
术后包扎
很多资料上要求术后立即为患犬施行外固定，但实际临床中发现下颌骨内固定手后，患犬易发生术后水肿，及呕吐等症状，如果为了手术效果马上进行外固定的话有时会发生窒息等意外情况，住院病历往往可以得到及时的救治，但返家病例有时会造成窒息死亡。所以不建议马上施行外固定，术后要求留院观察。
建议72小时后,水肿彻底消失再进行外固定比较安全。性情比较温和的犬和一些短头犬可以根据情况减少或者不做外固定。

包扎期内应格外注意环境温度和患犬情绪的控制，避免因为体温过高造成不能通过舌外伸排汗、调控体温，以致中暑等意外。
术后并发症及对策：
■ 错位咬合：调整固定；打磨齿冠；根管保护措施
■ 感染：抗炎药物；监测CBC；细菌培养；药敏试验
■ 水肿：引流；利尿；糖皮质激素
■ 窒息：气管插管；气管切开；吸潮化氧
■ 其它骨科手术后并发症：骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合——对症治疗
■ 咽饲管并发症： 异食癖
饥饿症
消化道溃疡
反流性呕吐
愈合时间的判断：
■ 由于下颌骨髓质丰富，只要受伤或手术时没有大的组织和供血破坏，一般3周就可以拆掉口鼻部外固定，并拆下咽饲管，正常进食。但是食物一定以流食和软食为主。10周后可以吃正常饮食。
■ 幼犬，青年犬可以适当考虑早些拆除外固定。但最早不短过2周。老年犬反之适当延长，但注意咽饲管不建议置留超过一个月
■ 何时拆除外固定包扎的最终标准是通过观察X线片中骨愈合情况决定的的，其它检查为参考条件。