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患者，女，72 岁，因「头晕半年，加重 1 月」于 2015 年 11 月 17 日 入院。患者半年前无明显诱因出现头晕，无视物旋转，无耳鸣，与体位不相关，活动后及夜间加重，伴心悸，无视力下降、复视，无畏寒、乏力，无发作性出汗、濒死感，无皮肤紫纹及向心性肥胖，无口干、多饮、多尿，无双下肢软瘫。 于当地医院就诊，测血压 239/60 mmHg，空腹血糖 4.8 mmol/L，诊断为「高血压病」，予对症处理及口服降压药物（硝苯地平缓释片 20 mg qd）控制血压等治疗，血压控制在 170-180/50-60 mmHg，头晕症状不缓解。 1 月前患者头晕症状加重，当地医院测血压 180/60 mmHg，头颅 CT 及颈椎 MRI 均未见异常，为求进一步诊治来我院。门诊以「高血压病原因待查」收住院。 做了各种检查 仍不知缘何疾病 既往史：否认「糖尿病、冠心病、脑梗塞、慢性肺部疾病、甲状腺疾病」病史。个人史：无吸烟、饮酒嗜好。家族史：父母已故，死因不祥。哥哥「高血压」病。否认家族中糖尿病、甲状腺、肾上腺疾病病史。 体检：T 36.9℃，P 83 次/分，R 19 次/分，BP 175/80 mmHg， BMI 24.7 kg/m2，老年女性，发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染、水肿、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。颈动脉无异常，颈静脉无怒张，颈部未闻及血管杂音。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度对称，未及胸膜摩擦感。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 83 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力均正常，双侧巴氏征阴性。 入院初步诊断「高血压病原因待查」，予血常规、血生化、血 ACTH、皮质醇、血儿茶酚胺、立位醛固酮试验，双侧肾上腺 CT、心电图、心脏彩超等检查。 血常规正常，尿常规、心肌酶、甲功三项、凝血常规均未见异常。 24 小时动态血压监测：收缩压最高 180 mmHg，舒张压最高 80 mmHg，全天血压节律紊乱。 心电图：大致正常心电图。 心脏彩超：左室肥厚；主动脉老年退行性钙化并少量反流，余瓣膜未见异常；EF 67%。 颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。肾血管彩超未见异常。双侧肾上腺平扫未见异常。 血生化：血清总胆固醇 7.20 mmol/L（升高），低密度脂蛋白 4.15 mmol/L（升高），血糖 4.5 mmol/L，肝肾功、电解质均未见异常，其余正常，立位醛固酮结果见表 1。
众多检查 询问病史给出宝贵诊断线索 仔细询问病史，患者头晕、心悸症状常在进食 4 小时左右发作，活动后加重，夜间明显，进食后可缓解，近 1 月体重降 2.5 kg。嘱患者完善餐后血糖监测。 患者测早餐后 2 h 血糖 10.8 mmol/L。嘱患者完善 OGTT 及胰岛素释放试验（见表 2）。 患者因低血糖进食，未能完成 5 小时的胰岛功能监测，根据目前结果患者存在高胰岛素血症，考虑诊断：糖耐量异常； 高血压病（3 级 很高危）；高脂血症；原发性醛固酮增多症待排。 治疗 分餐进食注意运动就搞定 患者头晕、心悸症状在常在进食 4 小时左右发作，活动后加重，夜间较重，考虑与患者高胰岛素血症引起的低血糖相关。嘱患者分餐进食，注意糖尿病饮食，注意运动，患者头晕、心悸症状明显好转，病情稳定出院。 经验总结 1. 有头晕、心悸症状的合并高血压、高血脂、动脉粥样硬化及体型偏胖等糖尿病危险因素的老年患者，要仔细询问病史， 考虑到早期糖尿病高胰岛素血症引起低血糖的可能。 2. 与西方人相比，中国人的血糖升高以餐后血糖升高为主。 翁建平教授曾指出，单纯空腹血糖升高的比例仅不足 20%。如果单纯使用空腹血糖对人群进行筛查，将使 46.6% 的糖尿病患者及 70.7% 的糖尿病前期漏诊。 因此对于肥胖、超重、有家族病史、合并心脑血管疾病、妊娠糖尿病史、运动少等糖尿病的高危人群，不仅要筛查他们的空腹血糖，餐后血糖的筛查也是至关重要的。 |
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