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长葛市人民医院CT室一29岁女医生在值班时被砍七刀，血肉模糊，惨不忍睹。平台特别整理影像科医生如何防范和面对医疗纠纷一文，以示警惕，感谢作者的精彩总结。 作者：张俊祥（安徽蚌埠医学院附属医院） 近期以来，各地伤医事件和医疗纠纷频发，努力增强法律意识，对于广大医务工作者防范和面对，维护自身合法权益十分必要。 传统的放射科医师被看作顾问、咨询者（consultant）或者是医师们的医师（doctors' doctor），而现代放射学的发展使放射科医师的角色从医技人员、诊断辅助人员转变为集诊断、治疗、咨询、预后判断、康复指导于一身的一线临床医师，放射科医师和患者之间是明确存在医患关系(doctor-patient relationship)的。美国一项研究显示约12%的医疗纠纷诉讼涉及放射检查程序或放射科医师，包括放射学误诊、并发症、程序安排失误、放射治疗问题、滑倒以及混合性等六大类。 放射科医师的基本职责是得到清晰的医学图像、准确合理地提出诊断报告并有效地把报告交给指定的人员，如果没有很好地履行这些职责，致使患者产生有害的后果，从民法的角度来看，就是过失行为，就可能会卷入到医疗纠纷诉讼中去。放射科易出现差错的疾病包括乳房恶性肿瘤、支气管和肺恶性肿瘤、胃肠道恶性肿瘤、脊椎、足部和腕骨骨折等等。过去那种认为放射科医师风险小、责任轻，医疗纠纷与医疗事故不青睐放射科的观念已显落伍，学法、懂法、遵法、守法，依法行医、依法维权是放射科医师一门重要的继续教育和终身教育课，培养放射科医师的法律意识和风险防范意识已迫在眉睫。 1、医疗辐射防护（Medical Radiation Protection） 医疗放射工作必须遵从以下基本原则：实践的正当化，放射防护的最优化和个人剂量的限制。对医用放射技术应合理使用，防止滥用，加强防护，减少危害。为了保护环境，提高放射防护效益，保障放射工作人员、受检者、公众及其后代的健康与安全，提高医用射线诊断与治疗质量，促进医学进步与发展，必须严格执行《中华人民共和国放射性污染防治法》（第十届全国人大常委会第三次会议通过，2003年10月1日起施行）、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002，2003年4月1日起施行）、《放射事故管理规定》（2001年卫生部第16号令）、《放射工作卫生防护管理办法》（2002年卫生部第17号令）、《放射防护器材与含放射性产品卫生管理办法 》（2002年卫生部第18号令）和《放射工作人员健康管理规定》（1997年卫生部第52号令）等相关法律法规和部门规章。 医疗照射从其所获得的利益来衡量必须具有正当理由。在获得相同诊断效果的前提下，应尽量避免采用放射性诊断技术。合理使用放射性检查，避免一切不必要的照射，以期用最小的代价，获得最大的净利益。在确有必要接受照射时必须将辐射剂量保持在可以合理达到的最低水平。不得因资料管理及患者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。不应将X线胸部检查列为婴幼儿、青少年体检的常规项目。X线诊断的筛选普查应避免使用透视方法。不管是放射工作人员还是一般公众，个人所受照射的剂量当量不应超过规定的限值。未满16周岁者，不得参与放射工作。从业人员就业前或定期体检，X线胸部检查的间隔时间一般不少于两年。未经省级人民政府卫生行政部门允许，不得使用便携式X线机进行群体透视检查。对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X线检查，应严格掌握适应症。非特殊需要，不得对孕妇（尤其是受孕后8-10周）进行下腹部X线检查。必须采取适当的措施，减少受检者受照剂量，对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。对孕妇和幼儿进行医疗照射时，应当事先告知对健康的影响。候诊者和陪护检查的家属（患者必需被扶持才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在X线机房内停留。 美国一项研究显示全身CT扫描增加癌症危险，一次全身CT扫描引起的癌症死亡危险仅略低于日本广岛和长崎原子弹爆炸生存者的癌症死亡危险，每年一次的择期扫描则具有更大危险。有两种方法可以降低这种危险：延长每次扫描检查的间隔时间，或在较大年龄时才开始这种检查。这项成果被《中国医学论坛报》评为2004年度国际医学十大新闻之一。仅北京每年就有350人可能因X线照射诱发癌症、白血病或其他遗传性疾病。 国外曾有接受碘131全身核素扫描的孕妇产下甲状腺机能减退患儿后状告医院的案例；2001年国内江西某地一托儿所保育员怀孕3月时参加集体体检后状告体检实施单位；最近媒体披露某医院四名放射科医师同患职业病——放射性皮肤癌、放射性皮肤溃疡、放射性白内障等，向法院提起民事赔偿诉讼。这些潜在的法律隐患应该引起我们足够的重视。 《国际电离辐射防护和辐射源安全的基本安全标准》解释了辐射安全文化（safety culture）的内涵:组织机构和人员具有的种种特性和态度的总和，它树立安全第一的观念，即防护与安全问题由于其重要性而保证得到应有的重视。该原则适用于所有应用电离辐射的实践，且可用来强调人员的工作态度、思维习惯和组织的工作方法与优先性考虑。这一原则的应用要求放射工作人员及管理人员应具有正确的思维、丰富的知识、准确的判断和强烈的责任心，严格完成与安全有关的任务，此外，它还包含所有相关组织的学习态度，同时考虑所有相应的运行经验和作为改善安全和重新评价基础的新研究成果。这就必须保证:制定把公众和工作人员的防护与安全视为高于一切的政策和程序；及时查清和纠正影响防护与安全的问题，采用的方法视其重要性而定；明确规定每个人对防护与安全的职责，并且每个人都要接受适当培训和具备相应资格；明确规定对防护与安全决策的权限；从组织上建立通讯渠道，使得能在注册者或许可证持有者的各级组织中和各组织之间相应地交流防护与安全方面的信息。 2、患者权益维护（Patients’ Rights Maintenance） 患者保护除了上述辐射防护问题外，还应重视患者隐私保护、精神保护、健康信息保护等。要树立以人为本思想，时时、处处为患者着想，尊重患者的人格与权利，对待患者一视同仁，礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼。 近来因女性患者到放射科“脱衣拍片”造成的纠纷甚至诉讼时有所闻，有的医师甚至因此被打伤，原本很正常的诊疗程序，如今已经成了医患纠纷的一个焦点问题。这一方面反映了患者维权意识的觉醒，另一方面也提醒放射科医师应该加强服务意识，提高服务水平，考虑患者的心理感受和情绪，给予患者必要的尊重和理解，注意保护患者的隐私权、人格权，一言一行都要把患者的利益放在首位，医疗服务需要更加人性化，体现更多的人文关怀。 对患者的病情，我们应遵循知情同意的原则，但也应注意告知的时间、场合、气氛、语言、态度、表情，避免对患者产生不良刺激。需要采取保护性医疗时应先与患者家属或代理人沟通以达成共识。 为患者保守医密，不泄露患者隐私与秘密，这是医德规范的必然要求。对患者的病史资料只能在合理的范围内进行合理的使用，并不得以此牟取非法的经济利益。如在教学、学术交流、出版论文或论著时可以使用患者的相关病史和放射资料，但应注意将患者的敏感信息用适当的技术手段加以屏蔽，在公开场合展示或发表的放射图片不应出现患者姓名、检查号、住院号、病理号等相关信息，有的医师在做学术交流时，似乎是怕别人不相信他资料的真实性，特意将患者相关信息和盘托出，这是法律意识淡薄的表现。 3、医疗风险管理(Medical Risk Management) 风险是指人类无法把握与不能确定的事实发生从而导致损失的不确定性，它具有客观性、永恒性和危害性，医疗风险主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、医疗并发症和医疗纠纷。医学是一门不完善的自然科学，产生原因复杂、与医疗事业发展如影随形的医疗风险是客观存在的，医疗行业是一个高风险的领域，没有任何医疗服务环境可以不受风险的影响，也没有任何医疗专业对医疗风险具有免疫性，这是医疗行业面临的最大挑战之一。强化风险防范意识，加强医疗安全管理将产生高质量的医疗效果，使医疗机构的社会效益与经济效益最大化。 在医疗活动全过程中，要以患者为中心，严格要求，强化责任；加强医德教育，树立良好信誉；健全规章制度，加强自我保护；提高技术水平，改善服务态度；重视人材培养，提高服务质量；加强医患沟通，增进理解信任；加强医疗管理，确保医疗安全。 除了医患沟通外，放射科医师尤其要注意加强医医之间的沟通，包括与各科临床医师和病理医师的沟通与交流，增进彼此的友谊与合作，既可提高业务水平，又可尽早发现一些差错或不足，及时补救，降低医疗风险。 放射诊断报告书是重要的医疗文书，报告书写应当客观、真实、准确、及时、完整；书写错误时，应用双线划去，不得刮、粘、涂；书写急诊报告应详细记录就诊时间、检查时间、报告时间，并具体到分钟；注意遣词用句和上下文之间的逻辑性，不能过分夸大放射诊断的作用，对于放射诊断与临床诊断的关系要有正确的认识，并时刻牢记放射诊断并不能代替病理诊断；不要因为任何原因出具虚假的放射诊断报告，有人曾为此获罪入狱（伪证罪）；贵州省一CT室医师出具虚假影像诊断报告单导致交通事故受伤者延误医治而死亡，人民法院以医疗事故罪判其有期徒刑两年，并赔偿死者家属经济损失。有时候患者家属想对患者本人隐瞒真情，让医师参与制造“善意的谎言”，这时应注意留下书面证据。 美国放射学会（American College of Radiology，ACR）对放射诊断报告的要求是：可能的时候给予准确的诊断；适当的时候给予鉴别诊断；有的时候建议重复的和另外的检查程序。放射诊断报告书必须认真校对，把书写或打印错误、漏字和易混淆的陈述减到最小。遇到紧急或重要的意外发现应直接与临床医师联系，甚至将报告亲自交给他。 4、医疗纠纷防范（Medical Dispute Prevention） 在医疗服务全过程中要做到服务热心，解释耐心，接受意见虚心；申请单核对仔细、检查操作仔细、报告书写仔细。加强安全意识、质量意识、法律意识和服务意识的教育，查找薄弱环节，严格规章制度，加大监控力度，树立良好形象。 医疗服务要做到及时、温暖、谨慎、廉洁。提高工作效率，尽量满足患者对诊疗工作“早、快、好”的服务需求；提高服务热情，加强医患沟通与交流，关心体贴患者的疾苦，使患者增加信任感；提高医疗工作的严密性，谨慎小心，还应注意语言、表情、行动对患者的影响，防止颜面冷淡，态度生硬，讲话随便；提高医德医风水平，不图私利，不求报答，做到公平服务，一视同仁，自觉抵制不正之风的侵蚀。 对于按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应尊重其知情同意权，该交待的事项一定要交待清楚。一般情况下应由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代理人签字；患者因病无法签字，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人、 近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在临床教学过程中，要注意加强进修、实习、见习医师的组织纪律性，强化医德医风教育，督促他们提高技术水平，优化服务态度，尊重患者的隐私权和知情同意权。 在临床试验研究中应严格新技术、新疗法、新药物的应用管理，慎重选择、严格论证、依法审批，遵照医学伦理学原则和法律法规的要求，严格履行知情同意原则，加大医疗活动的透明度，消除信息不对称的负面影响。 5、医疗事故处理(Medical Negligence Disposal) 发生医疗事故后要及时、逐级报告，并采取切实有效的措施以防止损害的进一步扩大，隐瞒不报、消极被动、临阵逃避或放任损害扩大将承受法律上的不利后果。医疗事故处理应遵循“小、慎、快”的原则。 “小”就是努力将事态程度控制在最小范围内，减少负面影响，“慎”就是处理事故的过程自始至终要谨慎，说话要谨慎，表态更要谨慎，要留有余地；“快”就是要果断、及时，尽快与患方接触，在最短的时间内把事故妥善处理好。 处理医疗事故要坚持以理服人、依法办事，保障医患双方的合法利益，医疗机构和相关责任人应勇于承担自己应当承担的法律责任，不能置患者的利益于不顾，不能对问题遮遮掩掩，过分强调客观或避重就轻，应找准问题的实质，确属医疗失误、技术水平差、未尽到责任等，应向当事医务人员指出，帮助认识错误，汲取教训，防止再犯。 医疗事故的解决主要是民事损害的赔偿问题，同时伴有道歉、行政处分、行政处罚、刑事处罚等。处理医疗事故时，对患方要有同情心，要注意说话的方式、语调，对诊疗过程出现的不良后果要表示同情，对患方的感受要表示理解，以赢得对方的信任。未经事故纠纷处理小组集体研究决定的重大问题不能轻易表态和答复，以免造成被动。与患方接触时要保持有理有节，但不能针尖对麦芒，甚至争吵，当对方失去理智和冷静时，要注意用法律武器保护自己，防止意外发生。对医疗事故的处理要及时，但也不能操之过急，要细致、稳妥地将患方的情绪冷却下来，待其心平气和时，再提出最终处理方案。 |
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