护士须知丨护理记录常见书写问题

 

护理记录不仅是护士的工作记录，更是有法律责任的医疗文书。护士在书写记录时易出现以下5方面的问题，介绍给大家，有则改之，无则加勉。

1护理记录与医嘱不符

（1）有医嘱无护理措施记录；

（2）有护理措施记录无医嘱；

（3）医嘱时间与护理措施执行时间不符。

例如：

①某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士给药后却未将此处理写入护理记录当中。

②某高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却无该项医嘱。

2护理记录前后矛盾

护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。

例如：

患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成“浅昏迷，神志模糊”。

3护理记录涂改与缺项

护理记录中涂改现象较多，根据《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

例如：

①对日期、时间、重要的词句、体温单或生命体征数据涂改；

②对用药时间、用法及剂量的涂改；

③对长期和临时医嘱签名的涂改；

④缺项常见情况包括：抢救记录漏项，护理记录漏签名，漏写诊断、页码、住院号及患者入院首次生命体征等。

4护理记录不全面

及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。

例如：

①某患者尿少，护理记录呈现的是“患者尿少，已通知医生。”之后却没有动态记录处理措施及效果。

②某患者心功能不全，心率120次/分 ，护理人员遵医嘱使用西地兰0.2mg加生理盐水20mL静脉推注，但在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。

5医护记录不吻合

面对同一位患者，医生的记录与护理记录不吻合。

例如：

①某脑血栓形成患者的意识评估，医生记录为清醒，护理记录为意识模糊；

②某颅内出血患者，肢体肌力医生记录2级，护理记录为3级；

③某患者的年龄医生记录为 35岁，护理记录则为38岁。

《病历书写基本规范》中与护理有关的规定：

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

3、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

4、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

5、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

6、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

来源：护理人