美国放射诊断学住院医师培养和考试体系概况

非常感谢：深圳人民医院杨敏洁老师的推荐

作者：蒲全红

作者单位：Department of Radiology, theUniversity of Chicago，5841S. Maryland Ave,Chicago, IL 60637, USA（蒲永林）；甘肃省天水地区甘谷县大象山镇五里铺村蒲全红诊所（蒲全红）

DOI:10.3784/j.issn.1674-1897.2009.06.H0601

国际医学放射学杂志 International Journal ofMedical Radiology 2009 Nov;32(6):567－571

美国住院医师的培养和考核是一个相对完整的体系，有众多机构参与，共同保证住院医师培训的质量，由此促进了美国整体医疗服务质量的不断提高。了解和借鉴美国住院医师培养的经验，对中国医师队伍的建设和医疗服务水平的提高具有积极的意义。

在美国，成为住院医师通常要先从医学院毕业并获得医学博士学位，而在进入医学院前，必须首先获得普通大学的学士学位，学生可以在大学里选择学习任何非医学专业，但大多数医学院校要求他们选修一些与医学有关的课程,如普通化学、有机化学、生物学、物理学、英语、数学及统计学等。这些课程也有利于他们通过医学院入学考试。

美国医学院的学制是4年，进入医学院后，医学生们才开始接触医学专业课程。通过医学院4年的学习并考试合格毕业后，他们可以直接获得医学博士学位，然后再通过医师执照考试，并经过全国住院医师匹配组织（the nationalresident matching program）匹配成为住院医生。

1、与住院医师培养有关的机构

通过了解这些机构及其功能，读者就会对美国住院医师教育体系有一个总体的认识。

1.1 美国毕业后医学教育认证委员会（accreditationcouncil for graduate medical education，ACGME）

ACGME 是由美国医学专科委员会（American Board of Medical Specialties）、美国医院协会（American Hospital Association）、美国医学协会（American Medical Association）、美国医学院协会（Association of American Medical Colleges) 和医学专业协会理事会（Council of Medical Specialty Societies）组成的[1]，它依靠其下属的专家审查委员会制订和改进各种评审标准，并按照这些评审标准对全美国的住院医师培训医院和科室进行认证，以保证住院医师的培训质量，从而进一步达到提高美国医疗水平的目的。它也根据住院医师培养医院和科室的规模及师资队伍情况确定其所能招收的住院医师名额。由于美国联邦医疗保险（Medicare）只对通过 ACGME认证的医院和科室支付住院医师培养费用[2]，所以美国住院医师培训医院和科室都非常看重 ACGME的认证。

1.2 美国的大学医学院附属医院或大型医院

　　

美国住院医师的培养大都是在大学医学院附属医院或大型医院里进行的，这些医院为住院医师培养的主办单位 (sponsoring institutions)。这些主办单位的住院医师培养科室（resident program）承担具体的住院医师培养工作。ACGME对住院医师培养主办单位进行指导和审查，而指导和审查住院医师培养科室的工作是由ACGME的住院医师培养审查委员会（Residency Review Committee）来完成的。

住院医师培养主办单位和科室应致力于卓越的毕业后医学教育和医疗保健工作，ACGME 对主办单位和科室的基本要求包括[1，3]：

①主办医院必须通过医疗组织认证联合委员会（Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations ，JCAHO) 或其他公认的认证机构的认可。

②必须通过ACGME的初次和定期检查。

③必须确保所有住院医师培训科室能够给住院医师提供由ACGME提出的六大技能培训[4]，这六大技能包括医学知识（medical knowledge）、病人治疗护理（patient care）、职业素质（professionalism）、人际交流技能（interpersonal andcommunication skills）、实践中学习和完善（practice-based learning and improvement）及整体观念行医（systems-based practice）。

④必须成立毕业后医学教育委员会（Graduate Medical Education Committee）。住院医师培养主办单位必须成立一个由行政官员、各科室负责住院医生培养的主任、教师、住院医师代表和行政人员组成的毕业后医学教育委员会，该委员会负责住院医师和科室之间的协调工作，包括建立和落实有关住院医师教育质量和工作环境的政策，还负责所有ACGME评审文件的管理，查看各科室严格按照ACGME要求的住院医生培训计划及对不符合ACGME要求的更正计划。委员会要确保每个科室在住院医师的选用、待遇、评估、处罚、晋升及解雇的处理方面符合ACGME的要求，还要确保每个科室有合适教程，主办单位和科室不滥用住院医师，在工作时间方面符合ACGME关于最大工作时间的规范。毕业后医学教育委员会的一个重要的活动内容是内部审查住院医师培训科室。这一活动由本单位非评审科室的教授、住院医师和与住院医师培训有关的行政人员共同参与，通常在两次ACGME 评审的中间进行，以便给各科室足够的时间依照ACGME的要求对住院医生培训的各个方面进行内部审查，并在下次ACGME审查之前改正不符合ACGME要求的地方。内部审查时会翻阅有关住院医师培训的书面文件，采访科室成员、教师和住院医师，每次内部审查结束时，该委员会将会出具一份评审报告，指出评审科室不符合ACGME 要求的地方并提出更正建议。

⑤能够提供住院医生足够的经济资助以及关于他们雇用、福利、假期和医疗保险的正式书面文件。

⑥能够保证住院医师能匿名评价教授和轮转亚科，可以参于和他们的培训及病人诊疗有关委员会和医学生及低年住院医生的教学。

1.3 Medicare 和退伍军人事务部（Department of VeteransAffairs）

　　

在美国，培养住院医师的经费主要由Medicare提供[2]。2001年，Medicare在这方面的开支是82亿美元，其中26亿美元直接用于住院医师培养，56亿美元为非直接培养费用。直接的住院医师培养费主要包括住院医师的教育、工资和福利以及教授的工资，直接住院医师培养费用平均分摊到每个住院医师身上每年是4万～12万美元。在美国，6年住院医师平均税前工资分别是 4.6万、4.8万、5.0万、5.2 万、5.4 万和 5.65 万美元[5]。非直接培养费用是Medicare用来补偿教学医院的，主要用于支付由于住院医师培养所致病人费用的增加和诊疗效率的下降（如更多的仔细检查项目和更长的住院时间），这些费用并没有包括在 Medicare的诊断相关组（DRGs）付款系统中[6]。

　　

另外一个大的住院医师培养资助单位是退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs），它资助了美国 10%的住院医师培养。还有其他机构，如美国国防部、美国卫生部和美国州政府等机构，但它们仅资助培养很少一部分住院医师。

1.4各个医学学科的专业学会

　　

各个医学学科的专业学会也参与住院医师的培养。以放射住院医师的培养为例，美国放射学院（The AmericanCollege of Radiology，ACR）通过每年住院医师的在职考试来评价住院医师的水平及其培养医院和科室的培训效果[7]。ACR 制定各项临床实践指南、技术标准和检查方法的适用标准，已广泛用于放射诊断住院医师的培养。美国放射学委员会（American Board of Radiology，ABR）则通过其放射专科医师认证考试来保证放射科医师的质量。

　　

通过对上述与住院医师培养有关机构的介绍，可以了解到美国住院医师培训体系是比较完善的，各种相关机构从各个方面保证住院医师教育质量。

2　美国住院医师的培养和考试系统（以放射科为例）

2.1　美国放射诊断住院医师的培养

　　

美国的放射科住院医师培训时间是5年，其中第 1 年是在临床科室进行临床医学的训练，大多数放射科住院医师在这一年里会选择内科或者外科。后4年是在放射科进行放射诊断学的训练，在这4年里，住院医师还需要通过美国放射学委员会的认证考试。在放射科进行的临床训练包括以下几个方面：

2.1.1 进行临床放射亚科轮转

这些亚科包括神经五官放射诊断、心血管放射诊断、胸部放射诊断、乳腺影像诊断、腹部放射诊断、小儿放射诊断、心血管介入放射学、妇科放射诊断、超声波诊断、骨关节放射诊断及核医学。在临床放射亚科的轮转中，他们和主治医师一起讨论应该对病人采用什么检查方案，并就影像学检查所见讨论应该如何诊断和鉴别诊断，并协助临床制订治疗方案。在轮转中，主治医师常常是手把手地教他们，住院医师的临床技能、医学道德和作风大都是在这时候学到的。为了适应ABR 的新的认证考试（见后文），在放射学培训的最后1年，住院医师应能在科室允许范围内选择和参与一些专业的轮转，包括普通放射和他们计划将来从事的专业，为进入临床实践做好准备。

2.1.2 临床教学

即读片教学和课堂教学。临床教学在各个教学医院有所不同，一般来说医学院附属医院的教学活动比较多，而社区医院的临床教学相对要少一些。

2.1.2.1 读片教学：是在临床剩余时间里由主治医师给住院医师讲病例。

2.1.2.2 课堂教学：在大多数医院，多是在中午吃饭时由各个亚科的教师轮回讲课，一般是 45 min～1.5 h，课堂教学可以是系统讲课或者病例讨论。

2.1.3 夜晚值班

2 年以上的住院医师任全科的夜晚值班，他们在主治医师的指导下，在晚上可以对病人出具临时诊断报告。主治医师在第 2 天与值夜班住院医师讨论晚上值班遇到的病例，并出正式诊断报告，及时纠正住院医师临时诊断报告中的错误。

2.1.4 医学物理教学

该课程规划是由美国医学物理师协会(AmericanAssociation of Physicists in Medicine)和ACGME的住院医师培养审查委员会确定的。每位住院医师必须至少有 700 h（约 4 个月）的临床核医学训练和经验，必修的80h的课堂和实验室教学，内容涉及放射诊断物理学、辐射生物学、辐射保护、放射仪器工作原理、基本分子成像、放射核素化学及其安全使用和质量控制，以及注入人体内用于诊断和治疗的其他药物的生物学和药理学知识[8]。ABR 新的住院医师核心考试将强调医学物理学知识的考核(见后文)，医学物理学讲座将是所有住院医师参加的每周定期课程。临床教授将物理问题纳入病例讨论教学中，包括“如何让这个图像质量得到改善呢？什么是某一伪影来源？你会如何设计某个病人的影像检查？如何减少不必要的辐射照射？”，以保证住院医师能安全、有效、妥善地使用各种放射学技术为病人服务。

2.1.5 行医技能

同所有住院医师一样，ACGME 要求放射住院医师也要具有包括医学知识、病人治疗护理、职业素质、人际交流技能、实践中学习和完善及整体观念行医的六大技能[4]。

2.1.5.1 医学知识（medical knowledge）：

是指医师必须掌握已成定论的和不断发展的生物医学、临床医学、流行病学和社会行为科学方面的知识及其在病人疾病诊疗上的应用。放射科医师应能做到：①熟练掌握医学知识及其在医学影像学中的应用，结合临床给出合理的有临床意义的影像学诊断和鉴别诊断；②能做出适当的临床诊断治疗计划；③了解影像设备的工作原理；④能够使用多种信息资源获取科学数据；⑤掌握科学实验设计和实施原则。

2.1.5.2 病人治疗护理（patient care）：

是指医师必须能够提供病人富有同情心的、适当的、有效的诊断和治疗，以解决病人的健康问题和促进病人的康复。放射科医师应当能够做到：

①收集病人必要和准确的病史；

②根据临床提出的问题和相关的临床、放射、病理诊断结果，制定合理的诊疗计划，确保正确的检查方法的选用和实施，提出合理的诊断和鉴别诊断以及治疗方案，出具书面诊断报告和口头病例报告；

③了解电子病历信息系统；

④能使用网络系统进行文献检索，以丰富医学知识；

⑤了解各种放射检查的辐射剂量，掌握减少医护人员和病人辐射剂量的方法。

2.1.5.3　职业素质（professionalism）：

是指医师必须具有履行专业职责和遵守伦理规范的素质，放射科医师和其他医师一样应具有：

①利他主义精神，即把病人和他人的利益放在自身利益之上；

②同情心，即应理解和尊重病人及其家庭和其他医护人员；

③卓越性，即对病人高度负责，在职业生涯做到活到老学到老；

④诚实心，即以诚相待病人和医护人员；

⑤正确处理利益冲突，即能妥善处理病人、厂商等各个方面的关系，避免利益冲突；

⑥正确处理人际关系，即不因为宗教、种族、性别或教育的差异歧视他人，不进行性或其他类型的骚扰；

⑦举报不称职医师，了解不称职医师的含义及防范。由于身体、精神、滥用酒和毒品等原因造成的不称职医师会对病人的诊疗造成损害，有义务举报这种医生；

⑧积极的工作习惯，包括准时和专业精神；

⑨理解生物医学伦理学原则；

⑩坚持保密原则，不泄露病人信息；11，理解用人体作为研究对象的伦理学问题。

2.1.5.4 人际交流技能（interpersonal andcommunication skills）：

是指医师必须掌握人际交流技能，以便有效地与病人、家属及医疗卫生专业人员进行信息交流和协作。放射科医师应能做到：

①提供明确的书面影像报告，包括合理的诊断、鉴别诊断以及进一步检查和复查的建议；

②如有紧急或意外影像学发现（如肺栓塞和夹层动脉瘤等），应及时直接告诉医生或合适的临床人员，并且在报告中写明；

③面对面或打电话与医生、病人及其家属和技术支持人员交流；

④有和病人谈话获得病人知情同意书（informed consent）的能力，包括向病人解释手术操作或治疗方法的目的、好处、其他可能的疗法及可能出现的并发症。

2.1.5.5 实践中学习和完善（practice-basedlearning and improvement）：

是指医师在医学实践中有能力进行自我评价、评估和合理采用科学证据、终身学习以便不断改善临床工作。放射科医师和其他医师一样应能做到：

①总结实践经验，不断地提高观察、认知、综合、分析影像的能力和操作技能；

②正确严格地应用科学文献；

③了解循证医学（evidence-based medicine）及其在临床实践中的应用；

④使用多种信息资源终身学习，以便不断改善诊疗护理的水平；

⑤鼓励他人，包括学生、同行和其他卫生保健专业人员学习。

2.1.5.6 整体观念行医（systems-based practice）：

是指住院医师应当知道整体保健系统，并能在此系统中从事医疗实践，能有效地调用该系统中其他资源，以便提供最佳的医疗保健。放射科医师和其他医师一样应当做到：

①能设计具有低成本高效益的诊疗计划；

②了解医疗保健的资金来源，包括 Medicare、美国补助医疗保险（Medicaid）、退伍军人事务部、国防部、公共卫生系统、雇主提供的私人保健计划和病人的个人资金；

③知道基本的医疗收费方法；

④知道国家的医疗管理系统，包括各州的行医执照发行权威机构、国家和地方公共卫生法规和监管机构、Medicare 和 Medicaid 以及医疗组织认证联合委员会；

⑤了解临床行政管理原则，如预算、病例和各种记录保存，以及职员招募、雇用、监督和管理。

2.2　放射诊断住院医师考核方法

2.2.1　目前ABR认证考试

ABR目前的认证考试分为2次笔试和1次口试，分别在培训的不同年限进行[9]。2次笔试分别在住院医师培训的第2年到第4年进行，第 2、3 年放射住院医师笔试考的是放射物理学, 第 3、4 年住院医师的笔试内容是临床放射学。第 5 年放射住院医师考临床放射学口试。放射物理学笔试的内容是放射科的基础知识，包括放射物理、放射药物剂量学等等；临床放射学笔试的内容是放射科的临床知识。2 次笔试的形式都是多项选择题。

口试在第 5 年结束时进行，口试是ABR认证考试中难度最大的一项，形式是多站病例考试，共有11站，包括胸部放射诊断、腹部放射诊断、神经五官放射诊断、泌尿放射诊断、介入放射诊断、小儿放射诊断、乳腺影像诊断、妇科放射诊断等内容，也包括1站超声、1站核医学，1站虚拟心脏放射学。之所以叫虚拟心脏放射是因为这一考试不是单独进行的，而是在胸部放射诊断、介入放射学、小儿放射诊断和核医学站中进行。最后考官们把所有心脏放射病例从这几站中挑出来单独计分，作为心脏放射学亚科的成绩。

2.2.2 将来放射诊断ABR认证考试[9]

2.2.2.1 新的核心考试 (core exam)：

在 2013 年将用这一新的考试方法。放射住院医师在放射科训练满36 个月后（也就是在他们完成第 4 年住院医师训练后）方可参加这一核心考试。

该考试是计算机考试，有很多片子，在当地考试中心进行，考试时间为 2 天。考试将测试解剖、病理、放射诊断学和医学物理学的知识。考生必须通过放射科所有的 11 个亚科（包括胸部放射诊断、腹部放射诊断、神经五官放射诊断、泌尿放射诊断、介入放射学、小儿放射诊断、乳腺影像诊断、妇产放射诊断、超声诊断学、核医学、心脏放射学）和放射物理才算合格。放射物理学将被整合在试题中，但分开作为一个项目进行评分。所以总共 12 个项目。

如果有 3 个或者 3 个项目以下没有通过，叫条件通过。考生可以仅仅补考上次未通过的项目。4个或 4 个以上项目没有通过为考试失败。失败的考生应重新考所有项目。

2.2.2.2 新的认证考试（certifying exam）：

这一新的考试将在 2015 年开始进行。放射住院医师在完成放射诊断住院医师训练 15 个月后才有资格参加这一考试。

认证考试也是计算机考试，考试的内容主要是阅读大量的片子，也在当地考试中心进行。有两种认证方式。如果考生想当一名普通放射医师，他就得考放射科所有的 11 个亚科，即 11 个模块。如果考生想当一名专业放射医师，需考 5 个模块。其中3个模块由考生基于自己的培训、经验和计划在将来从事的专业选择。这 3 个模块的考试比普通放射医师的相应亚科考试要深。其他 2 个模块由ABR设计。其中一个ABR模块的内容是非诊断技能，如辐射安全、造影剂反应的识别和治疗、错误防范、人际交流能力、敬业精神、职业道德等。另一个ABR设计的模块是放射诊断基础知识，例如如何识别被虐待儿童、气胸、休克肠、硬膜下血肿等等。

2.2.2.3 再次认证考试 (maintenance ofcertification exam)：

初次认证考试后每 10 年，每位放射医师需要通过ABR主办的和上述专业放射医师的认证考试相当的以及与他们所从事的放射专业有关的考试（practice-profilediagnostic radiology exam），达到再次认证。这一考试即是再次认证考试。

2.2.3 ACR 在职考试[10]

这一考试是在每年的2 月份进行，全美国的放射诊断住院医师在同一时间参加考试。这一考试能使住院医师和全国的同行比较了解他们的学习情况，考试形式是多项选择题，考试的内容是放射物理和临床知识。这一考试也能使培训科室了解他们培养的住院医师水平，以便改善不足之处。

2.2.4 其他考试方法

2.2.4.1 360°评价工具（360 degreeevaluation）[4]：

主要用于主观评价住院医师的人际交流技能和职业素质，如遵守专业规则、准时上下班等。这种住院医师评价将由各层次人员进行，如全体教员、护士、技术员、培训科室的协调员、同事、病人及其家属。

2.2.4.2 放射亚科轮转后评价(end of rotation evaluation)[4]：

用于评价住院医师各方面的能力，包括评价住院医师诊断报告质量、口头交流能力，以及行医的安全性等。其优点是快速、容易，缺点是对能力的评价往往过于主观。由于教师往往比较宽容，这项评价更多为总结性评价(summativeevaluation)和形成性评价（formativeevaluation）。

2.2.4.3 学习成绩和培养记录（portfolio）：

包括:

①测验分数，参加会议/课程记录；

②病例记录和手术备案；

③遵守核医学及乳腺影像的培养要求；

④遵守学院和科室规则；

⑤放射报告评价;

⑥自我评估和自我学习计划;

⑦参加多学科会议和涉及系统问题解决方案的学习活动记录等。

这一考察方法能用于所有六大能力的评价，可用于形成性和总结性评价，应鼓励学生参与此项活动，否则可能会被取消或忽视。这种考察方法的缺点是费时，需要评价的指标和数据过多，均会影响评价的效率和效果。

2.2.4.4 临时诊断结果的误差率：

在芝加哥大学医院里，晚间值班住院医师读过的片子在第 2 天由主治医师在医学影像存档与通信系统（picture archiving& communication system，PACS）上出正式报告并且评价住院医师所出的临时报告。共有 3 种符合情况，即符合、轻微不符合和严重不符合。PACS 自动统计每个住院医师的临时诊断结果的误差率。PACS也通过电子邮件告知住院医师临时报告符合情况以及不符合的地方，以便住院医师学习。

2.2.4.5 临床技能考试：

例如，介入放射操作、胃肠道造影术和关节造影术的考察，病人安全和辐射计量问题考察（如记录影像引导操作过程的透视时间），考察治疗模拟造影剂反应（如低血压休克）和预防性给药等。

2.2.4.6 放射亚科轮换前后考试：

这种考试的形式多样，可以是口试、笔试、病例或者多选题。

2.2.4.7 晚间值班就职前资格认可考试：

同放射亚科轮换前后考试一样，这种考试可以采取口试、笔试、病例或者多选题的形式。

2.2.4.8 本院主办的临床放射学模拟口试：

这种考试是为了帮助住院医师通过目前的ABR认证考试而进行的。

（本文承蒙北京市肿瘤医院超声科副主任医师廖盛日老师修改，并提出很多宝贵意见，谨致谢意！）

参考文献:

［1］ Appendix2:ACGMEinstitutional requirements (addition of general competencies: ACGME approved6/12/01, effective 7/1/02)［J］. Acad Radiol，2003，10(Suppl1):S109-115.

［2］ Rumack CM,Silber GR, Diaz -Castillo S. Funding of graduate medical education[J]. AcadRadiol,2003,10(Suppl1):S75-80.

［3］ Jackson VP.Institutional requirements［J］. AcadRadiol,2003,10 (Suppl 1):S31-S34.

［4］ Collins J,Rosado de Christenson M, Gray L, et al. General competencies in radiologyresidency training: definitions, skills, education and assessment［J］. AcadRadiol,2002,9:721-726.

［5］ MDSalaries-Digitaldoc.［EB/OL］.[2009-08-21]. http://mdsalaries./2005/10/residency-salaries.html

［6］ Wikipedia, theFree Encyclopedia.［EB/OL］.[2009-08-21]. http://en./wiki/Diagnosis -related_group

［7］ Mainiero MB.Incorporating ACR practice guidelines, technical standards and appropriatenesscriteria into resident education［J］. J Am CollRadiol, 2004,1:277-279.

［8］ HendeeWR.Teaching physics to radiology residents［J］. AJR,2009, 192:855-858.

［9］ American Board ofRadiology .All exam dates and locations. ［EB/OL］. [2009-08-21].http://www./all/all_dates.html

［10］The AmericanCollege of Radiology.［EB/OL］.[2009-08-21].http://rfs./#/Exams

(收稿 2009-09-21)