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马家驹 谢会文 郭应禄 北京大学泌尿外科培训学院 1前言医学的真正目的是帮助人类追求健康的生活，而健康的生活不只是生理上和心理上的健康，它还包括了社会个体创造功能的健康。 医学院毕业后的医学教育是指：实习医师培训、住院医师培训和专科专题医师培训。医学院毕业后的医学教育的宗旨是将一个医学院毕业生培训成为一个能独立工作的专科医师。 中国住院医师培训的规范化是中国医疗改革的根本基础，也是中国医疗事业迫切需要完成的工作。住院医师的规范化训练在发达和发展中国家都有非常悠久的历史和经验。在美国的128所医学院中绝大多数是八年制，少部分是六年制，所有医学院毕业生都会在医学院附属医院中完成实习医师、住院医师和专科专题医师培训。住院医师的的训练可以追溯至1898年初期，这样的医学教育和训练也奠定了美国在二战后医疗改革成功的基础。1957年前，由于医疗服务集中于大型医疗中心和医院，大多数求医的患者都往大医院看病，形成了看病难的问题。因此当时美国政府投入了大量的财力改善了社区的医疗实施和环境，使大量经过住院医师训练并有良好临床技术的医生开始进入社区服务，使社区医疗水平大大地提高，逐渐得到了病患的信赖，患者也逐渐愿意到社区医疗机构求医，从而极大地改善了大医院病患扎堆现象，解决了看病难的问题。50年代美国的医疗现象和目前中国国内的医疗环境非常相似，只是中国现在的医师临床教育和技术水平还没有规范和统一，没有当时美国医疗改革在人力资源上的基础和条件。国内医学院校的毕业生只有极少数能够在三级医疗机构得到良好的毕业后临床教育，而这些幸运的毕业生在完成他们的临床训练以后大多数都留在三级医院任职，这样的毕业后临床教育并没有为社会制造人才，未能提高三级以下医疗机构的技术水平，这也造成中国医疗工作者的水平层次参差不齐的主要原因。社区医疗机构平均医疗水平不足，得不到老百姓的信任，使需要解决健康情况的患者都往三级医疗机构求医，形成了病患在大型医疗机构求医的扎堆现象。近年来中国部分基层医疗机构的硬件设备虽然已获得相当的改善，可是医护人员的临床技术水平却没有得到改善。病患对基层医疗工作者信任度不高，医患关系紧张，最终导致看病难的问题。 2背景 医学中心不但需要关心和治疗人民的疾苦，同时也需要承担医疗工作者的培育训练和再教育，使能在不断更新的科学进步中能有效的治疗和维护人民和社会的健康。规范化的临床医师训练是医学教育的一部分。从医学院毕业之后，医学生对医学的临床技术和操作还不能胜任，对课堂上所学的临床知识还需要在实际工作上实践，需要进行规范的教育和训练，也就是培养他们有实际操作的能力，这也就是在美国被称之为“毕业后医学教育”( Graduate Medical Education, GME )。毕业后医学教育始于医学生从各个医学院毕业之后，大多数是在具有相当规模的教学医疗机构进行住院医师的规范教育，进行相关专业培训。在学习期间，住院医师的培训需要有各种各样的考试和严厉的考核机制来评定住院医师的能力和品性。参加了住院医师训练并不意味着一定就能成为所学专业的专家，毕业后医学教育可能因住院医师的能力或个人品性的原因被取消，或甚至被开除，使该住院医师不能完成训练，对就业机会造成直接的负面影响，更不能取得专家资格考试的资格。因此，毕业后医学教育的训练主要是在特定的时间里，以规范的教育实践和严格的能力及品德考核来共同完成的。 近年来中国的医学教育发生了很大的改变，也带来了中国医学教育相对的规范化。虽然中国大多数医学院的医学教育为五年制的学士学位课程，名列在前的中国医学院近年来纷纷将医学教育改为八年制并授予博士学位。由于学习时间长短不一，加上中国国内有职称的制度，造成了毕业后医学教育的不少困惑很难进行。博士班毕业的医学生们虽然在学科和科研方面的知识要比五年制的毕业生要好，在职称上也比较高，可是在临床技术上的经历不一定有很明显的优势。在现有医学教育体制里，毕业后的医学教育（临床教育）不应该和医学生的毕业学位有关联。毕业后医学教育注重的是学生临床医疗技术的培训和职业道德的教育，博士班学生的科研教育可以加强学生对科研的兴趣和认识，对他们将来可能在科研领域发展有帮助，但是科研能力是不能取代临床医学教育实践所需要的时间和训练。博士班毕业生的发展要比学士班毕业的医学生要广泛，毕业后医学教育完成后，博士生可以同时在临床和科研上发展，学士班毕业生就有可能局限在临床事业上继续发展。而中国现在急需要大量经过规范训练的临床工作者来执行医疗改革的工作。八年制的医学教育主要是让学生具有坚实的进入临床的基础，也就是重点是医学临床基础课和临床实习课。其次才是科硏能力的培养。有的医学院采用原来医学院的五年制再加上慱士生三年制是错误的，与美国的医学院八年制在本质上是不同的。 中国医学院的招生应采取更严格的少而精的制度。使招收的医学生将来都有机会在医学院附属医院内完成毕业后医学教育。美国医学院有严挌的招生制度，全美国各大医学院全年总招生人数14,800人左右，著名医学院招生每年在150人以下，这就在第一步保证了质量。医学院毕业生是博士学位。然后所有医学院毕业生都会在医学院附属教学医院完成实习医师和住院医师培训后再走向工作岗位，也就是在医学院附属教学医院内完成毕业后医学教育培训。可以说他们在走向工作岗位时己经具备了独立工作的主治医師水平。 中国目前观有的临床硕士和博士生培养制度是文化大命后由于人材缺乏而在一定时间上采用的临时办法，他们目前所做的硕士和博士后题目基本上都是为了应付毕业，他们所做的题目都没有任何后续，没有任何意义。这种制度应逐步取消，而应该采用更为完善的毕业后医学教育体制。 在医学院学习的最后一年，学生开始决定自己毕业后的去向和选择。即专业和专科的选择， 如麻醉科、妇产科、小儿科、心血管科、内分泌科、神经科、普通外科、心血管外科、整形外科、泌尿科等。学生可申请实习医师和专科住院医师培训。 毕业后医学教育既是过去临床住院医师训练的现代名词，也是那些完成医学教育的毕业生接受临床医学教育的开始。毕业后医学教育一般可分为三部分。第一部分是医学院的毕业生需要在有资格的医疗机构接受一到两年有计划的大范围轮转临床训练（Internship或Post Graduate Year 1. PGY1）。完成第一部分临床教育后，他们可以参加医师资格考试，通过鉴定后，他们才真正成为拥有行医资格的医生，取得行医执照。但是由于他们在临床技术知识和经验上不能独立自主，还需要继续下阶段的临床教育。第二部分的毕业后临床教育是医生们依照自己的兴趣和志向在医学院最后一年选择的，在临床专业进行训练。因为专业的不同，训练的时间由两年到五年不等(PGY2–PGY5)。在这其间，医生将接受严格并有计划的专科临床教育，使能够在完成学习后有能力和技术在专科领域里工作。第三部分的临床教育为专科专题的临床培训（Fellowship）。这部分的临床训练不是每个医生都必须要接受的临床教育。这是医生认为对技术需求比较强的专科做进一步的强化训练或对亚专科对口的专业训练，时间为一到四年不等。完成了以上临床教育，医学生成为专科医生，可以在自己医学专业领域里独挡一面地为病人服务，也同时可以负起培育下一代医疗专业教育的工作。留在医学院工作的基本上都経过了第三部分专科专题的培训。 毕业后临床医学教育在教育的时限、教育的内容、教育的规范和考核制度强调统一性。每一种专业的训练时间跨度一致，在知识和临床能力考核上有全国性的专业统一考试。毕业后医学教育的内容一般是由医学会或医师学会及其专业学会共同制定的临床医学教育方案。其目的是使训练有素的专业医生们能在完成训练以后，通过鉴定考试成为专科医疗工作者为社会服务。训练的内容和范围可能因医疗机构的一些专业技术实力存在一些差距，但是变化不会太大。负起培训职责的医疗机构对医生的考核制度要非常重视，对医疗技术、知识和医疗行为都有要有严格的要求和标准。 美国毕业后医学教育机抅：美国医学会及各个分会。美国毕业后医学教育鉴定合格委员会( The Accreditation Cpuncil for Granduate Medical Education) 称为简称ACGME，成立于1981年。管理全美国8734个住院医師培训计划。主要成员是来自美国医学会、美国医学院、美国医院协会、美国各医学专科协会。 ACGME下属28个专业委员会，包括如麻醉、小儿科、普通外科、心血管外科、泌尿科、神经外科、脑外科、妇产科、眼科、内科、神经科、心血管科、急诊医学等。另有一个住院医师培训中心审查委员会和住院医师转换培训委员会。每个委员会由6-16位专家组成。在ACGME以下还有住院医師培训检查委员会(The Residency Review Committee，简称RCC)。每个住院医师培训单位每年要向RCC报告每年培训情况，不合格的住院医师会被取消培训资格，不能完成住院医师培训的机构会被取消资格。 ACGME的权利范围：与美国医学会一起建立各个住院医师培训计划，批准各医疗机抅住院医师培训计划的申请，观察和监督各个住院医师培训计划，审查各个住院医师培训计划每年的报告，对教育和公共卫生负责。 ACGME的职责：创新和改进毕业后医学教育培训和学习环境，加强医学教育质量鉴定的重要性，增强培训的效率并减轻负担，增强毕业后医学教育各方的交流。 ACGME根据各个专业的性质不同，规定的住院医师培训的年限也不同。如家庭医师为四年，外科各专科大都为六年。 培训机构的设备和条件，培训机构的导师团队和培训机构的指导者都要具有完成毕业医学教育培训的条件。 医疗机构要有先进和完善的专科设备来提供住院医师培训，使住院医生在培训期间学会和熟练的使用这些设备。
医学院毕业生经过实习医师和住院医师的毕业后培训，即会参加工作，他们也就是主治医师。 专科专题医师培训是毕业后医学教育最高的培训，是培养专科医师成为专科中专题的专家。如内分泌科中的糖尿病专家，泌尿科中的肿瘤泌尿科专家等。 专科专题医师培训计划要求培训机构指导者是专科专题知名专家，有丰富临床和科硏经验，领导一个专科团队。 一般专科专题医师培训时间根据专科专题不同，培训机构要求不同，从1-3年不等，大多数是2年。 在专科专题医师培训期间，培训医师每天与导师们在一起学习和工作有，最好的学习和实习机会。 最优秀的毕业后的住院医师才有可能进入专科专题医师培训计划中。 目前美国医学院附属医院工作的年轻主治医师绝大部分都是经过专科专题医师训练的。 人材培养是医学教育的核心。毕业后医学教育的普及化和规范化是中国医学教育需要加强的环节。目前每年近十万医学院校毕业生，仅有少数能够在三级医疗机构(医学院附属医院及三甲医院)获得正规化的临床教育。三级医疗机构的毕业后医学教育没有统一的规范，导致专业化的标准很难实现，更谈不上为社会培养病普及医疗人才。医疗工作者在能力上不能够体现标准化，很难在非三级医疗机构获得病患的认同和信任。中国医疗改革最需要的是人力资源，虽然三级医疗机构人才济济，得到了病患的信任，可是不能从根本上解决看病难的问题。试想三级医疗机构一天门诊量可以达到近万人，可见看病难的程度非一般所见。而实际在这样大量门診病人中75-80%的病人可以在非三级医疗机构中得到治疗，不需要来三级医疗机构。三级医疗机构需要大量为社会培养临床医疗人才，使非三级医疗机构能够提高医疗技术和知识水平，增加病患对非三级医疗机构的信心，让病患愿意就近求医，从而解决在三级医疗机构扎堆看病的现象。 毕业后医学教育需要医学会和医师学会取得领导作用，积极为规范化医学临床教育开展工作。医师学会和专业学会需要共同研究各专业训练项目准入要求细则、训练内容、训练时限、考核制度等规章制度。毕业后医学教育更需要各方通力合作，共同谋求为中国医学教育的发展，相信一定会有所作为。 |
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