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在临床床工作中，我们想必经常会碰到一类令人头疼的案例：有人拿一张化验单，说是血清肌酸激酶增高，而主体本身没有任何症状，问到底是什么问题，进一步做啥处理。这种情况委实让人难以一概而论，说是没事，我们有何依据？说是问题很大，又从何查起？ 从形成临床诊断的惯用思维模式来解释：血清 CK 增高+无症状 = 无症状高 CK 血症。这种描述性诊断虽然很 low，但在和病人打交道时大可振振有词而铿锵有力，显得我们成竹在胸。 然而，仅仅满足在唬住病人这一层面是远远不够的，这一描述性诊断背后的水不可谓不深，需要认真学习了解，通过进一步仔细检查，给病人真正有价值的信息和帮助。 无症状高 CK 血症是一种针对「血清高 CK 血症和无症状」共性的描述，就像我们描述金氏武侠中的「全真七子」一样，「全真派和七个人」是共性，意指全真教中七个武功最高的人。但是，全真七子包括七个性别、个性和功力截然不同的人，这就是个性。同理，无症状高 CK 血症这个貌似共性的诊断实体包括 n 多病因不同的个性诊断。 「全真七子」到底是如何量化其功力而得到这个共性描述的，我们不得而知，反正是江湖上公认的，自有其标准。而无症状高 CK 血症到底如何界定呢？是否有其标准？这并不是想当然毛估估的，还真有！ 根据 2010 年欧洲神经病学联盟的界定标准，血清 CK 高于正常上限的 1.5 倍可定义为高 CK 血症。 首先我们要开一下脑洞，化验单上给出的正常值范围是根据正态分布给出的参考范围，一般上限是取 97.5% 的百分位数值，换句话说，会有正常人的数值落在 2.5% 百分位数之内的，高于我们日常化验单上的参考值范围，这时就参照上述 EFENS 的标准，是否达到 1.5 倍？ 若是则按高 CK 血症进入筛查流程，若否则再结合临床，确认无症状无电生理异常就 let it be。以我山的化验单为例，血清 CK 正常值参考范围为 38-174U/L，若要认定为高 CK 血症，病人的 CK 值至少要达到 261U/L 以上。 此外，还需要强调的是，血清 CK 正常上限在不同性别及种族中有差异，黑人男性的 CK 值上限可达 801U/L，黑人女性的可达 414U/L，如果用黑人的血清 CK 来对照我们的化验单，那就有大把的高 CK 了。因此，运用 1.5 倍这个标准时需注意人种。 既然界定高 CK 有了文献依据，那么「无症状」呢？顾名思义，无症状就是「I’m fine.」，没有任何神经肌肉受累的症状（对！我说的是神经肌肉症状，脚癣不算啊），但严谨的学者认为这个主观性太大，应该再具体一点，谁能保证没有个神疲乏力的，故又做了补充----少症状高 CK 血症（不确定的主观症状，如肌肉疼痛、疲乏感、运动不耐受、肌肉痉挛或肌肉僵硬等）。所以现在大多称为无症状/少症状高肌酸激酶血症（Asymptomatic/pauci-symptomatic hyperCKemia）。 然而，无症状/少症状是临床层面的说法，不代表亚临床没有问题。在一项研究中，30% 的本类患者肌电图异常，而 77% 的肌肉病理呈现非特异性肌源性损害。作为现代神经科医生，我们特别需要注意结合临床异常和亚临床异常，从不同维度深入认识疾病的本质。 好了，总算把无症状/少症状高肌酸激酶血症白乎清楚了，下面要说说这个共性现象下面的水有多深。 总的来说，本类包括正常人、特发性和继发性三大类，正常人就是那些游离在正态分布主流之外的家伙；特发性是指目前找不到原因，但没有临床、神经电生理以及组织学的异常，部分有家族遗传性；继发性包括各种遗传性肌病、获得性肌病以及非神经肌病的系统性病变。其实，所谓正常人和特发性有区别吗？如何将两者分清，我看难！反正正常人和特发性不会怎么样，forget it 也罢！ 我们重点来看看继发性的，就遗传性肌病而言，病因众多复杂，主要集中在肌营养不良、代谢性肌病和先天性肌病三大类之中（如下图）。 需要强调 2 点：1. 部分无症状/少症状高肌酸激酶血症的确是作为某种遗传性肌病的另类表型，譬如 DMD 携带者，终其一生可能都恒而不变；2. 部分无症状/少症状高肌酸激酶血症只是遗传性肌病发展长河中的一个「片段」，好景不长，最终会从无症状/少症状演变为症状性。 在获得性肌病之中，炎性肌病是引起无症状/少症状高肌酸激酶血症的重要病因，有研究纳入 104 名患者，其中 11 名为炎性肌病，另一个研究的 19 名患者中则有 5 例。依本专业组经验，MRI 检查对于指向炎性肌病的病因有重要作用。 获得性肌病的另一类就是药物相关性，常见药物有他汀类（血管一族们当心咯）、贝特类降血脂药（甘油三酯控们小心啊）、秋水仙碱、抗精神病药、齐多夫定、beta 受体阻滞剂等。因此，碰到无症状/少症状高肌酸激酶血症询问用药史非常重要。 对于非神经肌病的系统性病变，诸如心脏病、肾功能不全、病毒感染等，由于其他提示证据会很多，这里就不再赘述了。 好了，通过上述大篇幅的介绍，各位看官可以了解到无症状/少症状高肌酸激酶血症并非好打发的疾病了吧？问题在于，碰到这类病人怎么办呢？ 要弄清这样一个病人的最终诊断并非易事，绝不是分秒之功，需要一定的诊断流程（既然我们都喜欢诊断流程，那就画一个呗，见下图），医生在整合临床、电生理、MRI、病理和分子信息的前提下才能给病人一个合理的交代。 参考文献： Silvestri NJ, Wolfe GI.Asymptomatic/pauci-symptomatic creatine kinase elevations (hyperckemia). Muscle & nerve 2013; 47(6): 805-15. Kyriakides T, Angelini C, Schaefer J, et al. EFNS guidelines on thediagnostic approach to pauci- or asymptomatic hyperCKemia. European journal of neurology : the official journal of the EuropeanFederation of Neurological Societies 2010; 17(6): 767-73. 本文系复旦大学附属华山医院神经内科赵重波教授原创，转自神经科的那些事，感谢授权。 |
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