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术中失血一直是关节置换手术中的重要问题。临床医生一直在开创各种方法致力于减少术中出血，降低术后输血率。研究发现，术前使用氨甲环酸可以有效地减少围手术期失血，并降低失血率。氨甲环酸是一类合成类药物，通过抑制纤维蛋白溶解和血栓降解可减少失血。 目前临床上使用氨甲环酸药物作为全关节置换围手术期血液管理的一项措施已经得到了一定的认可，但使用的具体剂量、方式等仍存在一定的争议。近期 J stuart Melvin 等在 JAAOS 杂志上就氨甲环酸在围手术期的应用撰文进行了介绍。 基本知识 全球范围内关节置换术年手术量超过百万，关节置换手术术中及术后失血一般较多，文献报道术后输血率在 11%-67% 不等，不仅增加手术费用和疾病传播风险，也从一定程度上增加了关节假体周围感染的概率。 临床上传统的降低围手术期失血的方式包括：术前血储备、血液稀释、术中控制性低血压、术后应用促红素等方式。近期药物类降低失血率的方式逐渐受到重视，如静脉及局部应用氨甲环酸类药物。 氨甲环酸是一类合成药物，可抑制纤维蛋白溶解和血栓降解。手术创伤等会导致机体应激反应，出现血液内的纤溶亢进，氨甲环酸可逆性的和血液内的纤溶酶原上的赖氨酸位点结合，阻止蛋白酶，纤维蛋白原的激活，从而最终抑制纤维蛋白的降解（图 1）。
氨甲环酸制剂类型包括静脉、口服、局部应用等，广泛应用于心脏、妇产科、胃肠外科、神经外科、骨科等。全关节置换剂量通常为 1-2 g，而其他外科从 1 g（心脏）-6 g（蛛网膜下腔出血）不等，应用时间从数天至 3 周不等。需要注意的一点是，氨甲环酸在临床说明书上仅应用于血友病出血预防中，所以从严格意义上说，目前大部分氨甲环酸的应用都是超适应证的。 氨甲环酸在初次全膝置换术中的应用 目前临床已经有很多文献支持在全膝关节置换术中应用氨甲环酸可以降低失血和输血率。氨甲环酸按照应用方式不同，可以分为静脉滴注，局部应用，口服等。 近期一项系统评价发现，初次全膝关节置换术围手术期静脉应用氨甲环酸可以降低失血量约 500 ml，降低输血量 1.43 个单位。这一项系统评价中纳入的大部分研究（14/15）静脉滴注的氨甲环酸剂量较低（10-50 mg/kg），只有一个研究使用了高剂量（150 mg/kg）。 关节置换术中氨甲环酸局部应用也得到了广泛的文献支持。但具体剂量和应用方式有所不同，Georgiadis 报道术中 2.0 g 氨甲环酸+75 ml 生理盐水，关节腔内浸泡 5 min；Chimento 主张 3 g+100 ml 生理盐水关节腔内浸泡；Mutsuzaki 等则建议将 1 g 氨甲环酸溶解在生理盐水内，通过引流管逆行注入关节腔，夹毕引流管 1 小时。一项 Meta 分析总结，关节腔内局部应用氨甲环酸 2 g 以上可有效降低术后输血率。 有两项研究比较了局部应用氨甲环酸和静脉用氨甲环酸降低失血的效果。Huang 等（1.5 g iv+1.5 g 局部应用：3.0 g iv）研究发现两者效果相似；Sarzaeem 等对三种不同的应用方式（1.5 g 静脉滴注；3 g 关节腔内浸泡；1.5 g 通过引流管注入关节腔内）比较发现，静脉滴注氨甲环酸降低失血效果更好，关节腔内注射减少术后引流量效果最好。 也有文献报道 氨甲环酸口服 在关节置换术中有减少出血的作用。Irwin 比较了静滴 15 mg/kg 和口服 25 mg/kg 氨甲环酸在控制出血方面的效果，发现口服氨甲环酸并不增加副作用发生率，同时能降低出血量。Alipour 等完成的一项随机对照试验也证实，术前 2 小时、术后每隔 6 小时、持续 18 小时口服 1 g 氨甲环酸可有效减少出血量。 氨甲环酸在初次全髋关节置换中的应用 和全膝关节置换术类似，氨甲环酸在全髋关节置换术中应用能有效降低失血量已经有非常多的文献报道。 全髋关节置换术中氨甲环酸的使用方式和全膝置换相似，但文献报道使用剂量有所差别，Rajesparan 等术前静脉使用 1 g；Niskanen 等则按体重计算，10 mg/kg，术前一次，术后每隔 8 小时一次，使用两次。局部应用剂量，yue 等建议为 3 g。 全髋或全膝翻修术中应用 全髋或全膝翻修术围手术期应用氨甲环酸的文献报道较少，个人认为主要和这类手术目前的数量不多相关。但参考初次关节置换术中氨甲环酸可有效减少围手术期出血和输血率这一结果，也可适当推论关节翻修术围手术期应用氨甲环酸可减少围手术期出血，降低输血率。 静脉使用的剂量和时间 现有文献报道显示，在氨甲环酸使用方式、剂量、时间方面存在较多的差异，给出一个确定性的结论比较困难，但基于现有文献报道，可以总结几条大体的应用经验。 大部分文献报道关节置换围手术期的使用剂量为 10-20 mg/kg，或者给予固定剂量 1 g，但具体剂量仍存有较大争议，有文献发现，高剂量可以减少出血，但也有文献认为剂量高低并不影响出血量。近期对多个领域使用氨甲环酸文献（剂量从 5.5 mg-300 mg/kg 不等）进行系统评价的一项研究发表发现，氨甲环酸剂量高低和患者失血量之间并没有必然联系，固定剂量 1 g 或者每公斤体重 14 mg/kg 对成人而言已经足够。但另一项系统评价则得出相反的结论，在全膝关节置换术中总剂量使用超过 4 g 可以降低输血率。 对全关节置换术的患者，氨甲环酸使用的时机和时间在降低失血，减少输血率方面扮演了非常重要的角色。Tanaka 等研究发现，手术开始前 10 min 滴注氨甲环酸比松止血带前 10 min 滴注氨甲环酸止血效果更好。Imai 等人也报道了类似的结果。 有学者经研究后认为术后再次给予氨甲环酸比探讨如何一次给予合适剂量的氨甲环酸更为有意义。氨甲环酸多次给药能获得比单次给药更好的止血效果。一项包含 18 个随机对照研究 1094 例全膝关节置换的 Meta 分析总结，在术后再次给予氨甲环酸交单次给予氨甲环酸降低输血率效果更好。Iwai、Tananka 等建议在术后再次给予氨甲环酸能更有效的减少术后失血，降低输血率。 基于上述研究证据，作者建议，对关节置换术的患者氨甲环酸静脉滴注的剂量在 10-20 mg/kg 最为合适；在关节手术开始前给予一次氨甲环酸，结束后至少再给予一次，这符合氨甲环酸的代谢特征：在健康人体中，给予 10 mg/kg，血药浓度在 10-15ng/ml（该浓度是纤维蛋白溶解抑制的最佳浓度），维持约 3-4 小时。或者直接按规定剂量，规定时间静脉滴注氨甲环酸：手术开始前 1 g，手术结束关闭切口前 1 g。 氨甲环酸在高血栓风险患者中的应用 关于氨甲环酸临床应用的大部分研究都将有高血栓风险（既往有卒中病史、既往有心脏支架植入、既往有深静脉血栓事件、既往有心梗病史、既往有冠脉搭桥或者有血栓形成倾向疾病如蛋白 C 缺乏等）的患者排除在外，因此要评估这类患者氨甲环酸应用的安全性存在较大困难。 一项对 1102 例 ASA 评级 III-IV 级的全关节置换术患者进行氨甲环酸研究发现，240 例高危血栓风险的患者接受氨甲环酸治疗，术后 30 天患者的症状性静脉血栓危险性并没有增高。但相关研究太少，很难就此得出相对肯定的结论。因此有学者建议，对此类高血栓风险的患者，局部应用氨甲环酸可能更为恰当。 氨甲环酸和深静脉血栓预防 目前临床上对关节置换术后深静脉血栓预防非常重视，也有很多的相关药物被用于静脉血栓的预防。目前并没有文献证明，氨甲环酸和抗凝药物连用会增加深静脉血栓的发生率。 禁忌证、注意点、并发症 氨甲环酸在关节置换中使用的禁忌证包括过敏、活动性的血栓性疾病、癫痫。癫痫疾病不用使用氨甲环酸的原因是该药物能穿透血脑屏障，通过甘氨酸受体结合诱发癫痫，已有相关文献报道应用高剂量（50 mg/kg）时容易诱发癫痫。 有文献报道，使用氨甲环酸的患者术后可能出现视力障碍和辨色能力受损，因此对有视力障碍的患者应用氨甲环酸是个相对禁忌证。而在关节置换术中，氨甲环酸使用剂量较小，可较少考虑这一问题。氨甲环酸是通过肾脏代谢的，因此对肾功能受损的患者需注意调整剂量。 止血类药物使用最为重要的一个问题，也是大家最关心的问题就是深静脉血栓事件。在应用氨甲环酸后通过超声、全身 CT、灌注扫描、静脉造影等措施进行血栓的探查，并未发现血栓风险增高。多个 Meta 分析也并非发现氨甲环酸使用会增高 VTE、感染或其他相关副反应的风险。 总结全文的主要观点如下： 1. 关节置换术开始前静脉给予一定剂量的氨甲环酸；术后给予至少一次的氨甲环酸。具体剂量推荐为 10-20 mg/kg，或者固定剂量 1 g； 2. 氨甲环酸局部应用时，超过 2 g 剂量的止血效果要好于低剂量； 3. 对有高血栓风险的患者，氨甲环酸局部应用作为首选； 4. 对关节置换的人群，目前的研究证据并未发现应用氨甲环酸会增加症状性静脉血栓栓塞事件的发生率，应用氨甲环酸的相关副反应事件较少。 编辑：程培训 |
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