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原文标题：What’s New in Spine Surgery 原文作者：Keith H. Bridwell, MD, Paul A. Anderson, MD, Scott D. Boden, MD, HanJo Kim, MD, Alexander Vaccaro, MD, PhD, and Jeffrey C.Wang, MD 原文出处：J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1022-30 显微内镜椎管减压术 颈椎后路显微内镜减压术是一种采用管状牵开器和内镜治疗颈椎病的微创手术。相对于传统术式其最大的优势是对术区周围肌肉的损伤较少。此项技术有一个陡峭的学习曲线，需经过反复的训练才能熟练掌握。其适应症类似于传统的后路椎间孔切开术，包括：后外侧椎间盘突出、椎间孔狭窄等。术后一年疗效等同于标准椎间孔切开术和前路椎间盘摘除椎间融合术。1%-4%的病例需要行硬脊膜切开术，相比后路椎间孔切开术略高。该术式的临床优势尚不明显，需行更进一步的研究，以决定微创椎间孔切开术的临床地位。 患者满意度 内科医师和护理人员对患者满意度的影响越来越重要，而不再局限于外科医师。脊髓麻醉的病人更易出现异常的情感波动，从而导致更低的患者满意度。有趣的是，患者的预后情况竟与患者满意度无关。患者满意度低可能有吸烟、教育程度低、年纪轻等因素，其他特殊因素，如患者对现状的认知、情感共鸣以及对团队工作的认可。 AO脊髓型脊髓病学习班 北美AO脊柱协会进行了一项多机构的，涵盖264名脊髓型颈椎病患者在内的疗效观察研究。除此之外，还有366名国际病人也纳入了此次研究。其中2/3的患者采用前侧入路，1/3的患者采用后侧入路治疗颈椎病。在调整好基线的偏差后，两组患者疗效均有所改善，但无明显差异。在北美，影响预后的因素包括：年龄、损伤的严重性、吸烟程度、步态异常、心理疾病及脊髓损伤的平面。国际研究表明，亚洲和拉丁美洲的患者通常较北美患者年轻，且亚洲患者更容易出现后纵韧带的钙化。除北美外的其他地区，心理因素不会影响疾病的预后。导致并发症的危险因素包括：老年人群、肥胖、糖尿病和胃肠道疾病。 融合 颈椎研究协会进行了一项系统的文献回顾，以期得出最好的判断椎体融合的影像学征象。首选的筛查方法为：分别测量颈椎屈伸位时两椎体棘突尖距离。假如两者的距离差小于1mm，则表明椎体已融合。更进一步评估，需结合CT扫描。 并发症 吞咽困难是颈椎前路椎间盘切除融合术最常见的长期并发症。用曲安奈德或甲泼尼龙浸泡胶原海绵，再将其放置于咽后间隙可以明显减少吞咽困难。虽然研究难以评估其安全性，但尚无食管穿孔或影响椎体融合的病例报道。其他一些减轻术后吞咽困难的方法有：术前进行食管气管牵拉训练、术中减少牵拉时间、避免使用骨形态发生蛋白（BMP）、采用边缘更光滑低平的钢板、降低气管套管气囊的压力等。意料之中的是，术后吞咽困难与异常的心理因素有关。 国家外科质量改进项目（ NSQIP）是一项可以用来鉴定特殊并发症和潜在危险因素的质量改进计划。该计划的研究数据表明：颈椎前路的术区感染风险明显低于后侧入路。术区感染的危险因素包括：患者BMI指数大于35、手术时间超过3小时、长期使用糖皮质激素。切口内局部使用万古霉素可降低63%-89%伤口感染的可能。然而实验设计掺杂多种影响因素在内，故不足以确定此方法的真实疗效。 畸形 可通过测量C2和C7在矢状位椎体轴线距离，来判断头相对于胸廓的前后移位程度。该距离较大时可导致颈部疼痛和斜方肌牵拉性痉挛。同时也会增加相邻节段椎体退变、椎板成形术后疼痛加重等风险。 重组骨诱导蛋白 随着越来越多的研究表明，并发症的发生率没有2001年最初被报道时那么高。2014年对于重组人形态发生蛋白（rhBMP-2）局部和系统不良反应的关注持续升温。最近的北美脊柱协会指南对于rhBMP-2的使用仍持有强烈的保守立场。但最新的神经外科杂志：《脊柱》的指南中支持将rhBMP-2作为替代物单独用于髂骨移植，或与钙磷酸填充剂联合使用，或用于局部的骨移植。 rhBMP-2的成本效果分析和成本效用分析结果至今仍不一致，这个结果会随着不同临床环境的改变而改变。 因为严重的副作用非常罕见，例如癌症，作者引用了更多“大数据”以更清楚地阐述这个问题。 2013年耶鲁大学公布了开放访问数据的研究，其单独评估了临床试验数据，在rhBMP-2是否会增加癌症风险的问题上未能得到一致的答案。一项医疗保险数据库研究表明，rhBMP-2会稍微降低患癌症的风险。最近一项使用MarketScan数据库分析2006年至2010年共52000例患者的研究表明：使用BMP-2的患者癌症风险略低，多节段融合患者并发症发生的风险轻度增加15.8%相比14.9%)，但感染和伤口裂开的几率降低。 一项纳入8个随机对照实验的Meta分析显示，使用rhBMP-2会减少骨折不愈合的风险、手术时间、出血量及再次手术的风险。一项研究评估Kaiser Permanente数据库内9000例椎体融合的患者后，得出rhBMP-2会降低再手术率的结论。另一项研究分析了MarketScan数据库内61000例（2002-2009年间）颈椎融合的患者，其中1677例术中应用了rhBMP-2，结果表明应用rhBMP-2会增加并发症发生率和二次手术率。一些外科医师报道，在颈椎多节段融合术中使用比原始报道更少剂量的rhBMP-2会取得更好的疗效。 脊柱融合器Infuse在脊柱畸形治疗这一领域的应用极大提高了椎体融合的成功率。报道称rhBMP-2应用于10%-38%的儿童脊椎融合术中。在这个患者群体中，rhBMP-2的应用并没有增加并发症的发生率。一项前瞻性多中心试验将rhBMP-2应用于成人脊柱畸形，多元分析后结果表明并发症发生率未增加。 其他骨移植代替物 一项对国家数据库将近14000例脊柱融合病例的研究结果表明：髂骨植骨仅应用于其中6%的患者，但会使术后输血的几率增加1.5倍，平均增加22分钟的手术时间和0.2天的住院时间；而骨髓矿化胶原基质治疗后，外侧椎体融合的疗效比局部骨移植差。硅酸盐代磷酸钙治疗经椎间孔椎间融合的疗效比rhBMP-2差。估计有15%的脊柱融合采用细胞基模型，并被证明安全，但能证明这些微小操作有效的数据极少。 椎间盘退变的生物治疗 生物治疗的进展使得阻止或延缓椎间盘退变成为可能。众多学者在注射间充质干细胞和富血小板血浆至人体或动物椎间盘方面进行着不懈的努力，但这些细胞是直接参与间盘重建还是间接提供刺激生长因素仍不得而知。过去一年里，大多数研究一直是在体外进行概念的验证，很难转化为人体研究，这使得该研究领域充满价值的同时又充满挑战。 2014年9月10日至13日阿拉斯加安克雷奇举行的第49届脊柱侧凸研究协会年会中，共有129个讲台和103张海报。 青少年特发性脊柱侧弯 美国国立卫生研究院进行了一项前瞻性随机对照研究，探索特发性脊柱侧弯的青少年佩戴支具的作用。研究表明：脊柱侧弯角度大于50°的患者佩戴支具后其生活质量也很差。另外，许多患者无论是否佩戴支具，其预后似乎都没有明显的进展，但该研究强调支具的有效性，并声称疗效不佳的患者是因为骨骼尚未成熟或Cobb角较大。 对于青少年特发性脊柱侧弯患者弯曲的腰椎，远端融合平面制定在L3还是L4仍存在热议。大量研究表明：选择不同下端融合椎的患者5年随访疗效相当。有趣的是，7年随访不同下端融合椎的患者后，发现尾端平面的退变也相当。 越来越多的研究开始侧重于特发性脊柱侧弯融合术后相邻节段椎体的改变。具体地讲，胸椎后凸畸形术后会致使颈椎更加后凸，但其长期意义并不明确。 磁共振成像(MRI) 作为青少年特发性脊柱侧凸术前筛查工具的效用在继续受到质疑。超过1100名患者的一项研究表明：曲度≥80°或< 80°时，神经轴异常并没有区别。这表明大曲度患者术前进行MRI扫描可能不是必要的。 成人脊柱畸形 欧洲脊柱学组比较了成年脊柱畸形和其他慢性疾病的疾病负担，发现脊柱畸形比其他慢性疾病的致残率有过之而无不及。 国际脊柱学组的后续研究表明：成人脊柱畸形的病人随访两年后其疗效优于非手术的控制。怀着巨大的兴趣，学者们对此患者群体里BMP的应用情况进行了再次调查。结果发现：BMP的应用使得并发症的总体发生率、手术返修率降低，且在3.5年的随访中没有增加癌症风险；甚至在这组人群中，更高剂量（>40mg）也没有增加新的癌症发生率或之前癌症的复发率。国家癌症研究所也未报道总体癌症患病率增多的情况。一项研究建议重新评估使用BMP的经济效益，声称他们的研究结果表明使用BMP可能会使再手术的发生率降低25%。 神经肌肉性脊柱侧弯 感染仍是神经肌肉性脊柱侧弯手术治疗需面临的一大重要问题。此外，一项SRS发病率和死亡率数据库研究透露，这些病例有着最高的死亡率和感染率。 早发性脊柱侧弯 椎体牵引治疗早发性脊柱侧弯经两年随访的初步数据已有报道。此研究中共有11例患者，用束带将畸形从44°矫正到13.5°。其中两名患者将再次行手术松解束带，以避免过度纠正。似乎需要更大规模的研究来判断哪些患者是此操作最好的备选人。 先天性脊柱侧弯 比较先天性脊柱侧弯患者进行早期融合(平均5.7岁)和后期融合(13.8岁)的数据发现，尽管术前侧弯严重程度无差异，早期融合在平均15年的随访中有较高的翻修率。密切观察后这些发现对先天性脊柱侧凸早期手术干预的疗效提出了质疑。 基础科学 一项老鼠模型研究得出的强大数据质疑当术区局部抗生素使用后系统性静脉抗生素治疗的必要性。研究中对总共60只小鼠予以多种抗生素静脉注射或术区局部应用抗生素粉末，并在术区置入金黄色葡萄球菌和GORE-TEX移植物。一周后，取出GORETEX移植物，并进行培养。所有接受静脉注射抗生素的老鼠金黄色葡萄球菌培养阳性，所有接受局部万古霉素粉末治疗的老鼠培养结果呈阴性。 包括神经保护和神经再生在内的多种药物治疗脊髓损伤的临床试验正在处于进行中的不同阶段。与此同时，近年来脊柱外科医生对用类固醇治疗急性脊髓损伤的热情似乎在逐渐消退。急性脊髓损伤平均动脉压和手术时间的控制最近也被频繁报道。一项对颈椎研究协会内84名外科成员糖皮质激素应用情况的调查发现：其中47.4%的医师会应用于完全性脊髓损伤的患者； 56.4%会应用于不完全脊髓损伤患者；46.2%应用于完全性胸腰椎损伤；55.1%应用于不完全损伤患者。这相对于2006年研究报道的89%外科医师会应用糖皮质激素有了明显的减少。潜在的并发症是糖皮质激素逐渐受冷落的主要原因。使用糖皮质激素的医师中，26%认为其可以加速神经恢复，19.2%表示他们坚持机构协议，25.6%不认为糖皮质激素是有益的，但是碍于法医学基础的规定。 完成利鲁唑对急性脊髓损伤治疗的一期研究后，紧接着在2013年10月份开始了第二、三期后续研究。这项研究将利鲁唑与安慰剂比较，评价其在第一个12小时内对急性脊髓损伤治疗优越性和损伤后十三天的疗效，并进行美国脊髓损伤学会运动功能评分。这项研究将纳入351名急性C4-C8脊髓损伤的患者。 迈阿密治愈麻痹计划目前正在进行一项经美国FDA审核通过的涉及五名脊髓损伤患者的临床试验。2012年11月份开始第一期自体Schwann细胞治疗亚急性脊髓损伤的评估，目前已有3名患者参加本试验。纳入条件：T3至T11完全性脊髓损伤的患者。前两名患者接受5,000,000个剂量的细胞，第三名患者给予10,000,000个细胞治疗，均无治疗相关的不良事件发生。此安全试验正在积极招募5位新的志愿者加入。FDA同时也通过了一项成人间充质干细胞的试验课题。 在一项随机前瞻性双盲研究中，结合雪旺细胞的嗅鞘细胞或单独的嗅鞘细胞被用来治疗慢性脊髓损伤。共5名患者采用雪旺细胞、嗅鞘细胞或两者结合治疗。6个月的随访发现，所有患者均有功能测试改善，其中4名有电生理测试改善，但需要一个更大规模的研究来进一步评估这个小试验的结果。 二甲胺四环素治疗急性脊髓损伤的研究目前正在招募三期临床试验志愿者。第二期随机试验安全性已得到证明，且被证明可以改善疗效。在第三阶段试验中，将在伤后12个小时内开始每天两次静脉注射二甲胺四环素(800毫克初始剂量，七天内逐渐减量至400毫克)。此试验从2013年6月开始招收志愿者，拟定于2018年6月完成。 最近有研究评估了脊髓损伤患者术前平均动脉压的治疗。在这研究中，将在转移至医院之前、整个转运过程中至在医院治疗结束全程监测血压。据报道，转移前51%的监测时间内血压<80mmHg，40%的监测时间内血压<70mmHg。在转移过程中，31%的患者<80mmHg，17%的患者<70mmHg。在专科医院等待手术的过程中，49%的患者<80mmHg，20%的患者<70mmHg。研究还通过在术中向损伤部位搁置腰椎鞘内导管来评估血管加压药对脊髓灌注压的影响。研究者发现，当将去甲肾上腺素换为多巴胺时，鞘内压会有所增加，这表明去甲肾上腺素会增加脊髓灌注。 2004年至2013年间，RickHansen国家脊髓损伤登记处进行了一项涵盖949名脊髓损伤患者的研究，其对手术时间和术后神经状态进行了评估。研究结果表明： AIS A级的患者手术时间选择不影响预后，而B、C、D级的患者在伤后24小时内行手术治疗可将其运动功能评分提高近7分。这表明，对于不完全脊髓损伤的患者，尽早行手术减压有利于功能的恢复。 一些新研究表明腰椎的治疗已取得重要进展。 切口内应用抗生素 最近一项研究中，五名患者的脊柱融合术中取出造骨细胞，并放到细胞培养基中培养，以检验伤口内应用万古霉素的疗效。这些造骨细胞放在3、6、12mg/cm2三种不同浓度的万古霉素培养基中。3至6天后，5名患者的骨细胞均出现移位。当增加万古霉素浓度后，仅有一个样本出现了造骨细胞的移位。万古霉素最低剂量组平均细胞的生存能力为100%，第二高剂量万古霉素只有97%，而最高剂量万古霉素组仅为84%。结果存在显著统计学差异(p<0.009)。作者得出结论：万古霉素的应用抑制剂量依赖型细胞的迁移、增殖和生存，并使其发生严重的形态学变化。显然，脊柱融合术中伤口内应用万古霉素的患者，其术后的融合率会下降。 骶髂关节退变 最近一项研究对无症状人群骶髂关节退变的患病率进行调查。该研究者查看了500例除腰背部或骨盆区疼痛外其他原因行腹部、骨盆CT平扫的影像资料，从中选出373名患者，共计746例骶髂关节。所有病例中，至少有一侧出现骶髂关节退变的有131例（35%），至少有一侧骶髂关节出现显著退化的病例有114例（31%）。且发生率由20岁至80岁间每十年逐步递增。作者得出结论，无症状人群普遍存在骶髂关节退行性变化，且随着年龄的增长而越发常见，症状与影像学退变无关联。 社会经济状况 最近的一项研究观察了508名行腰椎椎板切除融合术患者的细胞自体回输器使用情况。研究发现： 84名（16.5%）患者术中使用了细胞收集装置，其中65名患者接受了自体细胞回输；57名没有使用细胞收集装置的患者进行了同种异体细胞的输注。研究者发现，当进行3节段或更少节段的椎体切除融合术时，自体细胞回输装置并不能节省患者的花费。 一些学者试图探索人口学特征和脊柱手术后一年随访率之间的关联。研究者们将登记处内所有接受脊柱手术时间超过2年的患者纳入该项目，共计1484名。其中233名（15.7%）患者在术后一年时失访。一年失访与否的患者在人口统计学特征或并发症上无差异，但在年龄和就业情况上有些许区别。术后一年失访的患者平均年龄为51岁，较仍在访的患者（57.1岁）年轻（P<0.001）；术前有职业的患者的失访率更高。在术前疼痛、残疾和生活质量等方面两组未发现明显差异。经多变量分析结果表明：年轻是唯一导致术后一年失访的因素。因此，在实际的登记中心脊柱外科手术患者1年的失访率约为15%，导致失访的唯一因素是年轻。而预后差和患者的不满意度等因素并不是增加失访率的原因。 本期刊的编辑人员收集了大量近期发表的证据等级更高的骨科相关实验研究。除了在此前发表于本期刊的推荐文章之外，还有其他21篇证据等级更高的脊柱骨科相关文章。这些文章被展示在参考文献之后，并附上每篇文章的简要评论，以便给读者提供循证医学或骨科方面的参考。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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