专访文富强教授：基层雾化治疗勿任性
[导读] 文富强教授，博士、博士后导师，四川大学华西医院大内科主任、呼吸内科主任（2005-2013）、生物治疗国家重点实验室呼吸病研究室主任。我国首位呼吸病国家杰出青年科学基金获得者。 众所周知，雾化治疗在各大医院使用得非常普遍，特别是呼吸科、儿科。同时，
文富强教授，博士、博士后导师，四川大学华西医院大内科主任、呼吸内科主任（2005-2013）、生物治疗国家重点实验室呼吸病研究室主任。我国首位呼吸病国家杰出青年科学基金获得者。
众所周知，雾化治疗在各大医院使用得非常普遍，特别是呼吸科、儿科。同时，我刊编辑作基层调研时发现，很多地方的村卫生室也都在推行雾化治疗。但是深入了解后，也看到很多问题，例如超适应证应用，雾化药物选择不当，甚至存在滥用的现象。那么，雾化吸入在基层应该如何推广才能让患者获得规范有效的治疗呢？
带着疑问，我刊记者专访了四川大学华西医院大内科主任、呼吸内科文富强教授，听他分析基层雾化治疗存在问题之症结所在，讲解如何规范进行雾化治疗。
记者 目前基层医疗条件及技术相对受限，雾化治疗是否适合在基层开展呢？
文富强教授
基层很适合开展雾化治疗，因为雾化治疗在技术上几乎没有什么难度，而且雾化设备、装置非常便宜，一般几百元人民币就能购买，有的患者甚至自己购买装置，在医生的指导下，自己在家就能做雾化治疗。
同时，从整个疾病的治疗上来讲，应该“能不输液就不输液，能不口服就不口服，能够雾化就尽量雾化”,因为雾化治疗相对于输液、口服优势很明显。
再者，以前患者的传统观念是，生了病就要输液，就算不输液也要吃药，只有输液、吃药才叫治疗，不输液、不吃药就不算治疗，这样的错误观念已经一定程度根植在患者心中。所以，为了改变患者上述的错误观念，应尽量给患者做健康教育，解释雾化治疗相对于口服、静脉用药的优势，以及长期静脉用药带来的不良反应，推广雾化治疗。
记者 雾化治疗相对于口服、静脉给药有什么优势呢？
文富强教授
口服的药物，一般要先通过胃肠道吸收、血液循环到达肝脏进行代谢，然后才到达肺组织，这样药物在肺组织内起效比较慢。而且经过胃肠道吸收、肝脏代谢后，到达气道靶器官、靶细胞的药物量比较少。
静脉给药不经过胃肠道吸收，可以很快地到达气道组织，但是通过静脉使用的药物可以在全身脏器分布，且可能会出现不良反应，如长期的、高剂量地静脉使用激素可以引起库欣综合征等，而且很多患者同时合并有糖尿病，如果血糖控制不好，再大剂量静脉使用糖皮质激素对血糖的控制有很大的危害。
以上2种给药方法，就相当于以前的癌症化疗药物，由于没有靶向药物，把癌细胞杀死的同时，也把正常的细胞杀死了，所谓“杀敌一百，自损三千”.
而雾化治疗相对而言，优势就很明显了，其作用精准，直接作用于靶器官。其通过雾化装置将药物分散成雾粒或微粒悬浮于气体中，直接吸入到气道，直接作用于气道的结构细胞、炎症细胞，可以很快地发挥作用，且不会对其他器官产生作用。同时，通过雾化吸入，进入到全身的药物量很少，不良反应少。这是国内、国外大量的临床研究证实的，也是得到临床专家认可的。
记者 是不是所有的呼吸道疾病都适合做雾化治疗呢，雾化治疗的适应证有哪些呢？
文富强教授
雾化治疗有严格的使用指征，目前在国际上关于雾化治疗，由专业学会制定的指南指出的明确适应证是慢阻肺急性加重期、哮喘发作期。
对于慢阻肺急性加重期，美国胸科学会和欧洲呼吸学会将其分为3个等级，Ⅰ级的急性加重在门诊治疗；Ⅱ级需要住普通病房治疗；Ⅲ级属于非常危及生命的急性加重，需要住重症病房治疗。其中，Ⅰ级、Ⅱ级急性加重的患者意识清楚、循环稳定、没有严重酸中毒，能够进行雾化治疗。而对于Ⅲ级急性加重的患者，住重症病房，呈昏迷状态，支气管痉挛得很厉害，而且酸中毒严重，pH值<7.25,需要做气管插管及有创呼吸机治疗的，没有办法雾化治疗，只能静脉用药。但患者经治疗后，若意识恢复、气道痉挛减轻，气管插管拔管后，若气道炎症还持续存在，也可以改为雾化治疗，这就是我们所说的序贯治疗。
另外，对于反复咳脓痰的支气管扩张症患者，往往有绿脓杆菌的定植，由于口服药物效果差，在没有咯血的情况下，根据国外的一些研究，可以雾化抗生素，如丁胺卡那。但目前国内还没有大规模的研究，仅有一些小样本量的研究证据。
记者 有些基层医生反映，很多呼吸道感染性疾病开展雾化吸入后效果并不理想，这是什么原因呢？
文富强教授
上面我们讲到，雾化治疗是有严格适应证的。对于像急性支气管炎、感冒、咳嗽这样的疾病，雾化利巴韦林、抗生素等药物是没有任何临床研究、循证医学证据的，只是个体的经验而已，不能普遍应用于患者，疗效更不得而知。
而且药典没有明确可用于雾化治疗、没有循证医学证据证明的药物用于雾化治疗可能会带来一些不良反应，例如有气道高反应、有哮喘高敏因素的患者，雾化这样的药物可能会加重气道高反应，甚至可能会引起猝死。所以一定要遵循疾病治疗的指南，避免医疗风险。
记者 据我们了解，利巴韦林、地塞米松、氨溴索、阿奇霉素、糜蛋白酶等药物经常在基层用于雾化治疗，这样做是否正确呢？规范的雾化治疗应该用什么药物？
文富强教授
雾化治疗的明确适应证是慢阻肺急性加重期、哮喘发作期。 慢阻肺、哮喘急性加重时，气道炎症会加重，其加重的原因可能是病原菌感染，但很多情况下并没有病原菌感染，而是由空气污染、雾霾、冷空气的刺激，诱发非感染性炎症的加重。气道炎症加重时，大量的炎性介质释放，造成气道黏膜水肿加重，气道管腔变得更狭窄，气流受限更重，这时患者咳嗽等症状会加重。
此时，规范的、有效果的雾化治疗就是短效支气管扩张剂加上吸入性糖皮质激素，不需要加抗生素进去，也不需要加祛痰药进去，加抗生素、祛痰药或者抗病毒药物到目前为止是没有大规模临床研究证据支持的。
目前推荐的吸入性糖皮质激素就是国际上有研究证实的布地奈德。
吸入用短效支气管扩张剂为特布他林（商品名博利康尼）、短效抗胆碱药物异丙托溴铵，这2种药物可以同时使用，或者单用博利康尼。对一些病情较重的患者可以布地奈德、博利康尼、异丙托溴铵同时使用。
记者 在雾化治疗时还需要注意什么？
文富强教授
除了抗炎药物（布地奈德）的使用外，一定要使用支气管扩张剂，这里强调要使用短效支气管扩张剂，因为短效制剂起效快，可以迅速地缓解平滑肌的痉挛，舒张气道。在此基础上，再吸入糖皮质激素，才能使药物进入到气道的深部。反之，如果单纯使用糖皮质激素，而没有使用支气管扩张剂，支气管扩张得不好，药物则不能进入到小气道，而是停留在大气道，效果也不好。
同理，单纯使用支气管扩张剂也是不够的，因为其虽然使支气管平滑肌舒张了，但是刺激气道平滑肌痉挛的根本原因炎性介质的释放没有得到抑制。所以，使用短效支气管扩张剂的同时，还必须雾化吸入抗炎药物。
另外，在雾化治疗的同时需注意监测临床症状。如果雾化治疗之后，呼吸困难减轻了，咳嗽、咳痰症状改善了，血气分析（如果基层医院没有条件做血气分析，可监测指脉氧饱和度）氧饱和度升高了，说明病情得到改善了。如果经过治疗后，氧饱和度降低了，呼吸困难、咳嗽、咳痰症状没有改善，则应该引起注意，至少应该做胸片或者CT检查，看有没有合并心衰、肺炎、肺栓塞、胸腔积液等因素，及时进行鉴别诊断，发现危险情况进行处理。
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