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案例如下：患者青年女性，入院待产；查体：T:36.6°C，WBC:9.44,N：70.5；凝血功能正常，尿常规正常，术前九项传染指标无异常；患者自述对青霉素、头孢类过敏，家属要求剖腹产，术前给予阿奇霉素+甲硝唑预防感染治疗，行子宫下段剖产术，胎儿apgar评分10_10_10分，NNIS最终评分:0分。术后第一天，患者情况为：T：37.5°C-38.3°C之间，神志清，心肺听诊无异常，刀口无渗液红肿；医生早上查房后，完善血培养（2套）、血常规、CRP等感染性指标检查，予以物理降温，继续阿奇霉素+甲硝唑抗感染治疗，并静注激素辅助治疗。结果反馈：WBC：15.4，N:95.2,CRP:73.3,6小时后接危急值报告为革兰阴性杆菌，根据结果，调整抗生素为头孢哌酮/舒巴坦，停用阿奇霉素；术后第三天患者发烧频率明显降低T：37.5°C，血培养结果为：大肠埃希菌，不产ESBL，药敏对青霉素类，头孢类，氨曲南，喹喏酮类，氨基糖苷类，碳氢酶烯类等所有药物敏感；继续抗感染治疗；术后第五天查体：T:36.5,WBC:8.1,N:68.3;患者要求复查血培养，培养后为阴性，患者感觉情况良好，出院。
特提出以下几个问题与老师们探讨：
1. 剖宫产术可能的污染菌有哪些?怎样选择预防药物? 2. 临床大夫用阿奇霉素的理由？ 3. 血中感染为革兰阴性杆菌通过什么途径进入? 4. 血培养为大肠埃希菌，治疗有效后，医生凭临床症状判断菌血症已清除，是否还需要送检复查？什么情况下必须再次送检复查？ 5. 临床如确诊感染病例需要我们实验室做哪些检查? 6. 一般来讲，我们从血培养中培养出 病原菌的关键因素有哪些？ 7. 如何做好血培养的质量管理? 8. 工作中碰到阳性瓶，但镜下未找到细菌应该怎么处理?请各位老师讨论。 （以下内容节选自“临床微生物论坛讨论群）
一．涂剖宫产术可能的污染物有哪些？怎样徐阿朱预防药物？
可能的污染菌有：革兰阴性杆菌、肠球菌属、B族链球菌、厌氧菌； 一般选择第一、二代头孢菌素 ±甲硝唑（不过敏就是一二代头孢+-甲硝唑；过敏的，以前要求是克林+氨曲南，今年新的指导原则改为克林+氨基糖苷）。
二．临床医生预防用药为什么考虑用阿奇霉素？
这也是本病例发生感染的重要原因，患者自述有青霉素、头孢类过敏史，但医生没在进一步验证（皮试），预防用药就选用了阿奇霉素，没有覆盖到阴性杆菌。
邓通洋：刚才查了下妇产科的资料，对于满老师病例中阿奇霉素的应用，医生可能考虑盆腔炎细菌入血的可能，而对于盆腔炎的治疗，美国和中国的指南一样，有个次选方案是头孢曲松加阿奇霉素、甲硝唑，可能这个还是属于医生的经验用药问题，应该说没有太大的问题，最多是有点经验不足，个人看法。
三．血中感染革兰阴性杆菌通过什么途径感染？
该类手术属于Ⅱ类切口（清洁－污染手术），存在感染的可能，泌尿生殖道的定植菌入血感染。
四．血培养为大肠埃希菌，治疗有效后，医生凭临床症状判断菌血症已清除，是否还需要送检复查？什么情况下必须再次送检复查？
应该说，对大多数具有细菌血症或真菌血症的患者进行临床随访，而不是进行再次血培养来证明细菌和真菌血症是否被清除，但有两个除外： 1) 具有感染性心内膜炎的患者，证明细菌血症或真菌血症已被清除，可以评估和指导治疗。 2) 具有金黄色葡萄球菌菌血症的非感染性心内膜炎的患者，在48-96h血培养再次阳性，可以预测患者存在复杂性金黄色葡萄球菌菌血症。
五． 临床感染病例的确认需要实验室检查哪些指标？
感染病例的确认实验室检查包括：血常规、尿常规、大便常规、CRP、PCT、内毒素以及病原学的检测等。
六．一般来讲，我们从血培养中培养出病原菌的关键因素有哪些？
关键因素一般包括：血量、血液肉汤比（应在1：5到1：10的范围）、培养基的配方、培养基的质量控制、瓶内添加剂（如抗凝剂、树脂、活性炭）、孵育条件（温度、空气、时间、振摇等）、传代转种选择合适的平皿。
七．如何做好血培养的质量保证？
1 检验前程序：患者评价、实验选择申请（做几套）、样本采集是否按要求、样本的运送储存、标本的接受处理（合格或拒收）。 2 检验中程序：微生物检测程序、危急值的上报与登记、菌株的分离鉴定、菌株的相关药敏、验证结果的可靠性、解析检测结果. 3 检验后程序：结果报告、样品的处理。
八．工作中碰到阳性瓶，但镜下未找到细菌应该怎么处理？
1) 观察细菌的生长曲线，如发现曲线有细菌生长的趋势，而且高度怀疑某种病原菌感染，可对培养物或沉淀行革兰染色、湿涂片、或进行瑞氏染色（形态较清晰、紫色），以确定微生物是否存在。 2) 转种在琼脂培养基上继续培养，并把血培养瓶放回孵箱继续培养。 3) 考虑是否为分枝杆菌的细菌的感染。
以上总结参考了： 1.周庭银主编的《血流感染实验室诊断与临床诊治》； 2.王辉主编的《临床微生物学检验》，向两位教授致谢！ 3.2015年抗菌药物临床应用指导原则 4. M47-A血培养指南
作者：满思金（山东滕州中心人民医院），责任编辑：杨乐园，审核：周庭银教授
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