 欢迎大家来到《医院感控ABC》。此次《医院感控ABC》的专题来聊一聊导管相关性血流感染的那些事儿吧！ 近年来出现多起院内血流感染暴发事件，器械导管等医疗用具多次使用，或操作过程不规范导致了院内导管相关感染问题的严重性。今天就让我们一起来学习一下导管相关性血流感染吧！ 导管相关性血流感染是什么？ 导管相关感染主要包括导管病原菌定植；局部感染；导管相关性血流感染；输液相关性血液感染，其中以导管相关性血流感染（catheter-related blood-stream infections，CRBSI）广受关注。常见血管内导管类型有外周静脉导管；外周动脉导管；中心静脉导管；中心动脉导管等。  导管相关性血流感染（catheter-related blood-stream infections，CRBSI）是指带有血管内导管或拔出导管后48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，且除血管导管感染外没有其他明确感染源的感染。实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 血流感染的发病率正在逐步上升，而CRBSI占其中24%-47%。留置血管内导管是常见的医疗操作，然而置管存在感染风险，并且会造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎等并发症影响患者预后。特别在ICU内多重耐药菌压力的风险下，患者的住院天数、医疗费用均明显增加。 CRBSI的致病菌主要有四个来源：皮肤来源，接头污染，血源性感染和输液感染。大多数CRBSI来自于导管插入部位和导管中心。对于经皮导管，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌较为常见。对于外科植入的导管和外周植入的中央静脉导管，凝固酶阴性葡萄球菌、肠内革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌较为常见。 CRBSI的危险因素包括导管本身的特性（一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓），导管血栓形成，置管部位（局部感染和CRBSI危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉），置管频率，导管留置的时间，导管放置操作经验不足，多腔导管，病人基础疾病等。 2009年美国感染病学会更新《诊断和管理血管内导管相关感染的临床实践指南》，2011年继续发布《导管相关性血流感染预防与控制技术指南》。2014年美国CDC针对急症医院的中心静脉导管相关性血流感染的预防提供建议。2018年，中华院感护理专委会发布了《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》。随着院内感染事件的增多，导管相关性血流感染的防控与处理受到了更多的关注。 导管相关性血流感染怎么诊断？ CRBSI 的血流感染临床表现有：发热>38℃，沿导管的皮下走形部位出现疼痛性弥散性红斑，静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出等。 诊断标准 Ø 菌血症或真菌血症患者有血管内装置 Ø 静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压） Ø 缺乏引起血流感染的原发病灶（肺炎、尿路、外科等） 至少符合以下一项 1）导管尖端5cm节段半定量培养≥15个细菌菌落，或定量培养＞10^2 CFU 2）血培养阳性，与导管培养细菌同源 3）有关定量血培养（自接口处取血）至少3倍高于外周血 4）导管内血培养报阳时间较外周静脉血报阳时间快120分钟 同时，根据2009年IDSA血管内导管相关感染指南推荐,对于中心静脉导管(CVCs)，应培养导管尖端皮下段; 当怀疑导管感染，且导管出口处有渗出物时，用棉拭子取引流管收集标本进行培养和革兰氏染色确诊。 导管拔与不拔，什么时候拔？ 因导管是持续感染的源头，故拔除导管被认为是CRBSI 的标准化处理，但关于拔除导管的决定应慎重，须考虑是否存在仍须维持生命治疗的通路以及缺乏新的置入部位的问题。 伴有下列情况的CRBSI 病人均应拔除长期导管：严重脓毒症、化脓性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎；经敏感抗生素治疗至少72 h 后仍存在血流感染；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的血流感染。 对于短期导管，考虑是革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的CRBSI时应予以拔除。 当需要重新置管（更换置管部位）时，建议采用外周静脉进行过渡（24～48 h），直至重复血培养为阴性；如果条件不允许，建议在接受系统抗感染治疗的情况下进行重新置管。 对于仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续感染证据等）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与患者感染临床表现的相关性。 导管相关性血流感染抗生素的选择 一旦怀疑为导管相关性血流感染，则应立刻抽取血培养并开始经验性抗菌治疗。抗菌药物的选择须结合病人的高危因素、当地的流行病学及抗菌谱、前期的感染情况及药物过敏史等。结合耐药菌的分布趋势，选择恰当抗生素；对于存在免疫抑制或严重感染的病人，可考虑使用经验性联合治疗以覆盖多重耐药的革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌），并在得到血培养和药敏试验数据后再进行抗生素的降阶梯治疗。近年来念珠菌属等真菌在CRBSI 致病菌谱中的比例升高，在治疗中也应予以关注。 导管相关性血流感染的预防措施 院内感染防控措施在CRBSI中格外重要。 1. 规范操作原则 √ 在置管前操作者应严格执行手卫生 √成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 √无菌屏障最大化原则：在中央导管置入时应使用覆盖患者全身的大无菌单。 √使用含有浓度>0.5%的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒，待消毒液干燥后再进行皮肤穿刺。 √尽量缩短导管留置时间 √选用抗菌定植导管,避免用多孔道 √插管部位敷料应用：①使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位；②敷料定期更换（48小时），若病人易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖；③除透析导管外，请勿在插管部位使用抗菌膏或霜，因其可能促进真菌感染及细菌耐药。 2. 循证医学证据基础上的防控措施  2010年新英格兰杂志针对预防CRBSI的35项研究进行总结，坚持以证据为基础的干预措施已被证实有效性。 2011年美国CDC指南中，加入维护导管的Bundle措施： 1. 擦拭接头 2. 使用抗菌导管 3. 含洗必泰的贴膜 4. 抗菌剂封管 5. ICU推荐洗必泰擦浴 6. 立即拔除不必要的导管 在正确认识导管相关性血流感染的前提下，通过将多个防控措施结合在一起，采用植入和维护的Bundle，才能有效降低导管相关性血流感染的发生率，循证医学证据才能更高的转化为院感实践。 【参考文献】 1. Mermel L, Allon M, Bouza E, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter‐Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2009, 49(1):1-45. 2. O'grady N P, Alexander M, Burns L A, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(9): e162-93. 3. Jean-François Timsit, Schwebel C, Bouadma L, et al. Chlorhexidine-Impregnated Sponges and Less Frequent Dressing Changes for Prevention of Catheter-Related Infections in Critically Ill Adults A Randomized Controlled Trial[J]. JAMA The Journal of the American Medical Association, 2009, 301(12). 4. System A R F, National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004[J]. American Journal of Infection Control, 2004, 32(8):470-485. 5. Jean-François Timsit, Schwebel C, Bouadma L, et al. Chlorhexidine-Impregnated Sponges and Less Frequent Dressing Changes for Prevention of Catheter-Related Infections in Critically Ill Adults A Randomized Controlled Trial[J]. JAMA The Journal of the American Medical Association, 2009, 301(12). 6. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent S M, et al. Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study[J]. Clinical Infectious Diseases, 2004, 39(3):309-317. 7. Peleg A Y, Hooper D C. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria[J]. N Engl J Med, 2010, 362(19): 1804-13. 8. MarschallJ , Mermel L A , Fakih M , et al. Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute CareHospitals: 2014 Update[J]. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2014,35(7):753-771. 考考你，导管相关性血流感染的小知识 01 导管相关性血流感染是指带有血管内导管或拔出导管后（）小时内出现的感染： A 24 B 36 C 48 D 72 答案 C 02 下列哪项不是CRBSI致病菌的来源： |
|
|
