【证据】导管相关血流感染: PICC vs CVC

木子392 2016-09-30

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证据来源

Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心“证据总结”资料库（2015）

临床问题

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）与其它中心静脉置管（CVC）患者发生导管相关血流感染的最佳证据有哪些？

证据来源

中心静脉导管(CVCs) 被广泛地用于重症患者治疗，然而其面临着显著的血流感染(BSI) 风险¹。在卫生保健机构中，由于置管的便捷性、可预见的安全性及与其它CVC相比的成本效益，经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）的使用日益普遍。其优势亦体现在可由护士而非医生主导的团队进行管理所带来的便捷性和可及性¹。目前的争论主要在何种装置更可降低中央导管相关血流感染（CLABSI）¹。

· 一篇包含meta分析的系统评价比较了PICC 与CVC发生CLABSI 的风险。在纳入的23项研究中，10项研究只纳入住院患者，3项研究只纳入门诊患者，9项研究同时纳入住院和门诊患者¹(Level 1)。该系统评价中CVC被定义为经颈内静脉、锁骨下动脉、股静脉置入下腔静脉或右心房的中心静脉通路装置。PICC被定义为经上肢贵要静脉、头静脉、肱静脉置入上腔静脉但不进入右心房的装置¹(Level 1)。该系统评价纳入的多数研究中，PICC的置管和维护均遵循指南的要求以保证导管能被合适地放置²(Level 2)。

· 这篇系统评价的结果显示¹(Level 1)：
⊙ 住院患者PICC相关性CLABSI发生率为5.8%，使用CVC的患者的发生率为5.8%。而在门诊患者中，使用PICC的患者的CLABSI发生率为0.5%，使用CVC的患者的发生率为2.1%；
⊙ 与使用CVC相比，使用PICC的患者CLABSI的总体发生率较低（RR=0.62, 95%CI=0.40-0.94），然而，该合并值有较大的异质性（I2＝85.2%; P < 0.001）；
⊙ 住院是导管相关性CLABSI危险因素之一，因此住院可能是导致异质性的原因。在亚组分析中仅纳入门诊患者时，结果显示使用PICC的患者较使用CVC的患者CLABSI发生率要低（RR= 0.22, 95% CI= 0.18 - 0.27; I2＝0%）。然而，在住院患者组中，两组患者的CLABSI发生率并无统计学差异(RR = 0.73, 95% CI = 0.54 - 0.98; I2＝ 0%)；
⊙ 23项研究中的13项研究报告了每导管日发生的CLABSI，在这些研究中，PICC相关性CLABSI与使用CVC的患者的感染的发生率持平（[IRR] = 0.91, 95% CI = 0.46 - 1.79）。仅纳入住院患者的研究显示两组患者的CLABSI发生率并无统计学差异(RR = 0.72, 95% CI = 0.41 - 1.27; I2＝0%)。在门诊患者中，使用PICC的患者较使用CVC的患者CLABSI发生率要低(IRR = 0.72, 95% CI = 0.58 - 0.88)。

· 一项回顾性观察性研究显示在非ICU患者中，与患者有关的特殊因素亦与CLABSI有关。仅有10.8%的患者在发生感染前接受过透析治疗，其它影响因素包括血液系统恶性肿瘤与中性粒细胞减少³。(Level 3)
· 一项回顾性研究显示，即使在有慢性骨科感染的骨科患者中，使用PICC的患者CLABSI发生率也较低⁴。(Level 3)

证据总结

本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：

· 1篇纳入23项研究的系统评价¹。

· 1项由卫生保健感染控制实践咨询委员会(HICPAC)制定，所有指南推荐建议来自实验性研究的循证实践指南²。

·1项在2010年1月到2011年12月开展的回顾性观察研究³。

· 1项纳入180位持续使用PICC的骨外科住院患者的回顾性研究⁴。

实践推荐

·建议遵循循证指南进行PICC的置管、维护及拔除，以尽可能预防CLBSI的发生率。（Grade B）

·医院内置管的PICC与CVC在CLBSI发生风险上相当。（Grade A）

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

参考文献

1. Chopra V, O'Horo JC, Rogers MA, Maki DG, Safdar N. The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Sep;34(9):908-18. (Level 1)

2. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011 May;52(9):e162-93. (Level 2)

3. Rhee Y, Heung M, Chen B & Chenoweth CE. Central line-associated bloodstream infections in non-ICU inpatient wards: a 2-year analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Apr; 36(4):424-30. (Level 3)

4. Valbousquet Schneider L, Duron S, Arnaud FX, Bousquet A, Kervella Y, Bouzad C, et al. Evaluation of PICC complications in orthopaedic inpatients with bone infection for long-term intravenous antibiotics therapy. J Vasc Access. 2015 Apr 27. doi: 10.5301/jva.5000389. [Epub ahead of print]. (Level 3)