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重症患者中心静脉导管管理中国专家共识 (2022版)文献可下载

 meihb 2022-05-13

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随着静脉输液技术的快速发展及医护人员操作水平的不断提高,中心静脉置管术已成为重症医学科的基本技术,应用越来越普遍。同时,随着医学、药学、材料学等学科的发展,各种新型血管内导管及辅助医用耗材逐步应用于临床。重症患者常需留置中心静脉导管(不含仅用作静脉通路或血液净化的导管),可监测血流动力学及用作输液通路,同时亦需兼顾导管留置机械并发症及中心静脉导管相关性血流感染(central line⁃associated blood⁃stream infection, CLABSI)和血栓的防治。临床医师需要根据患者病情,选择恰当导管,在病情不同阶段调整导管种类和置管位置。为规范重症患者中心静脉导管管理策略,亚洲危重症协会中国腹腔重症协作组专家撰写《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识(2022版)》(以下简称共识),内容包括导管的类型及特性、置管及日常维护操作、导管相关常见并发症的处理等,讨论并提出18项临床最关注问题的推荐意见。

每位专家成员先选择1~2个条目,综合循证医学证据以及临床经验提出相关建议,形成共识初稿。然后通过电子问卷形式将共识初稿发给28位专家,专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。综合评分以1~10 分计分,其中1~4 分为不推荐,5~7 分为弱推荐,8~10 分为推荐。统计分析28 位专家的评分,确定各条目的推荐强度,最终形成共识。

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内容精选

中心静脉血管通路类型及适合重症患者使用的种类

推荐意见 1:目前临床常用的中心静脉血管通路包括CVC、PICC、IVAP。CVC和PICC可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。[推荐强度:推荐,(9.00±0.90)分]

PICC用于重症患者的优势

推荐意见 2:耐高压型PICC能满足多种治疗需求,置管风险小,CLABSI发生率低,适合重症患者使用。[推荐强度:推荐,(8.39±0.73)分]

耐高压适合行增强CT检查的导管

推荐意见 3:行增强CT检查时,对注射造影剂导管的抗压性要求较高。目前可选择应用的静脉注射导管包括以下几种:耐高压静脉留置针(部分型号)、耐高压注射型PICC、耐高压IVAP 等。不耐高压的CVC不推荐用于增强CT检查。[推荐强度:推荐,(8.43±1.29)分]

重症患者留置中心静脉导管的首选位置

推荐意见 4:重症患者留置中心静脉导管,要权衡风险与获益个体化选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低,但发生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管,首选经股静脉。[推荐强度:推荐,(8.36±1.47)分]

常规超声检查引导下穿刺置管的建议

推荐意见 5:超声检查引导下中心静脉置管相比传统标记法穿刺,一次性成功率高、穿刺及置管时间短、安全性更高、并发症发生率低。[推荐强度:推荐,(9.32±0.77)分]

中心静脉导管管尖位置对中心静脉压的影响

推荐意见 6:导管尖端过浅,中心静脉压偏高,导管尖端过深位于右心房内,中心静脉压偏低。[推荐强度:推荐,(8.50±1.32)分]

CVC与PICC在中心静脉压、脉搏指示器连续心输出量(pulse indicator continous cadiac output, PiCCO)监测的一致性

推荐意见 7:中心静脉压与导管的长度及开口面积无关,而与导管尖端位置有关。[推荐强度:推荐,(7.86±1.51)分]

中心静脉导管是否需常规更换

推荐意见 8:若无感染征象时,中心静脉导管不宜常规更换。[推荐强度:推荐,(8.64±1.28)分]

重症患者选择PICC的时机

推荐意见 9:重症患者宜选择PICC的情况:(1) 凝血功能异常,穿刺出血风险高。(2) 病态肥胖症。(3) 头颈部损伤。(4) 输液持续时间≥15 d。[推荐强度:推荐,(8.07±1.15)分]

中心静脉导管的选择

推荐意见10:中心静脉导管的通道数与CLABSI无明确关联性,但含抗感染涂层的中心静脉导管可减少CLABSI的发生率。[推荐强度:推荐,(7.39±1.40)分]

PICC与非隧道式CVC在CLABSI中的区别

推荐意见 11:在ICU的重症患者中,PICC的CLABSI发生率比非隧道式CVC更低。[推荐强度:推荐,(8.32±1.16)分]

皮肤消毒剂与CLABSI的相关性

推荐意见12:不同的皮肤消毒剂与CLABSI发生率有相关性,建议选择含醇氯己定进行皮肤消毒。若对含醇氯己定不耐受,可选择氯己定溶液或聚维酮碘溶液。[推荐强度:推荐,(8.25±0.97)分]

封管液与CLABSI的相关性

推荐意见13:封管液的选择与CLABSI有相关性。与0.9%氯化钠溶液或肝素封管比较,使用牛磺罗定、枸橼酸盐和酒精封管均能够降低CLABSI发生率。抗菌药物封管液也能降低CLABSI发生率,但其可能导致耐药菌的风险,不建议常规使用来预防CLABSI。[推荐强度:推荐,(7.61±1.50)分]

敷料(无菌纱布、透明敷贴、新型敷料)与CLABSI的相关性

推荐意见 14:敷料的选择应根据血管通路装置的类型及预计使用时间,患者的皮肤状况、穿刺处渗血和渗液情况、对辅料的过敏史、费用承受能力等综合评估,尽可能选择无需频繁更换的敷料。[推荐强度:推荐,(8.46±1.04)分]

发生CLABSI可以保留导管的情况

推荐意见15:诊断CLABSI在上述特定情况可暂时保留导管,但需密切关注保留导管情况下治疗CLABSI失败可能。[推荐强度:推荐,(7.39±1.69)分]

发生CLABSI后必须拔除导管的情况

推荐意见 16:诊断CLABSI,但由于各类原因暂时保留导管时,若出现上述情况强烈建议立即拔除导管。[推荐强度:推荐,(8.43±1.03)分]

预防导管相关血栓的措施

推荐意见 17:导管相关血栓的预防性措施应针对其形成的风险因素,如根据患者病情选择合适的部位进行精确穿刺置管,尽可能使用最小口径和(或)少管腔数导管,确保导管尖端位置正确,并在不再需要时移除导管等。除标准化导管维护,如0.9%氯化钠溶液/肝素冲封管,不推荐常规预防性抗凝。[推荐强度:推荐,(8.57±0.92)分]

导管相关血栓的风险评估及治疗建议

推荐意见 18:导管相关血栓临床表现不明显且具有自限性,不推荐常规筛查。对于有症状患者,超声检查是一线临床评估措施,若高度疑似导管相关血栓但超声检查阴性且D‑二聚体高的患者,建议进行静脉造影检查确诊。明确诊断为导管相关血栓的患者不推荐常规拔除导管。有必要拔除导管患者,可充分评估相关风险后拔除,拔除导管前应充分抗凝。[推荐强度:推荐,(8.46±1.04)分]

参考文献:

亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组. 重症患者中心静脉导管管理中国专家共识(2022版)[J]. 中华消化外科杂志, 2022,21(3): 313-322. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20220208-00068.

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