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近期， Mohsen Sharifi 博士在 ACC 官网上分享了一篇病例，旨在通过该病例，结合其临床经验，传授肺动脉栓塞低剂量溶栓的治疗方案。 病例简介 患者，男，56 岁，病态肥胖，因进行性呼吸困难、肋膜炎性胸痛、肩痛、乏力和烦躁不安一周而至急诊科就诊。症状发作急。两年前曾行胃分流手术，且因此体重减轻 40 kg。现体重 140 kg，血压 125/86 mmHg，静息心率为 112 次/min，呼吸频率为 24 次/min，无发热。 患者神情焦虑，面露不适，呼吸困难症状越发明显，甚至讲话时都是如此。颈静脉压为 12 cmH2O，左下胸骨肋间可闻及收缩期 1/6 反流性杂音，未见慢性静脉功能不全。肺动脉 CTA 如图 1 所示，治疗前超声心动图如图 2 所示。另外，CTA 可见心脏腔的相对大小如图所示。D- 二聚体为 10.5 mcg/mL，肌钙蛋白为 2.2 ng/mL，前体脑钠肽（proBNP）为 1642 pg/mL。
为了使患者肺动脉高压快速降低、症状改善、住院时间最短，尽量改善生存率、花费最少及保证低出血风险，请问： 病例解析 类似的病例经常可见，但不同的医院有不同的治疗方案。该患者症状明显，血压却正常，是典型的亚大块肺栓塞。若使用传统的治疗方式或可导致患者的病情进一步恶化。生物标志物水平升高和超声心动图和 CTA 所显示的 RV/LV 比例增大都提示病情严重。采用最大剂量溶栓治疗亚大块肺栓塞，ACC 的证据等级为 IIB，AHA 为 2C。正确答案为 D。 实际上，许多内科医生都在避免使用溶栓治疗，因其有出血风险，尤其是可致死的颅内出血（ICH）。ICH 的的发病比例约为 2%-3%，轻重度出血的综合发病率超过 40%。而且，这些数据还是来自有着严格监测的研究，实际上的数据可能更不容乐观。 然而，溶栓可使得患者的状况迅速改善，症状一般在 24 小时内完全缓解。右心功能和 RV/LV 比例都可迅速得到改善。如果此时再次做肺动脉的影像学检查，仍然可见到血栓的存在，但血栓大小和放射量衰减都可得到轻中度的改善。因此，对疾病的了解在临床表现和心动超声以及放射学影像学检查之间存在滞后。 超声指导下经导管溶栓术目前被广泛应用于大块或亚大块肺栓塞，可快速改善症状，且使超声心动图检查结果正常化。87% 的病例中，置入 2 根导管需要转入 ICU 处理。住院时间和 ICU 观察时间可分别高达 8.9 天和 2.6 天。 从生理角度上来看，在肺里置入导管的必要性确实值得质疑。毕竟肺部对溶栓已经很敏感了，因为不管给药途径如何，所有的溶栓药物都会随着心脏泵出的血液汇集到肺里，其他血管床并没有这种特性。导管血栓溶解术中的溶栓导管非常昂贵，且要求较高。 低剂量溶栓是简单可行的治疗方案，且安全性优秀，预后良好。近期纳入 156 例大块或亚大块 PE 患者的研究发现，患者接受低剂量溶栓后无出血，住院时间平均仅有 1.8 天。而且亚大块栓塞患者并没有必要收入 ICU 治疗。肺动脉压迅速降低，而且在随后 28 个月的随访中维持低肺动脉压状态。另外一个 meta 分析也发现，低剂量的 tPA 治疗比完全剂量治疗更加安全有效。 血栓切除术的死亡率较高且仅有少数医疗中心具备足够的医疗经验来处理这种患者。溶栓法不适用于血流动力学极度紊乱的患者，这类患者可以考虑手术治疗。 近期一个 meta 分析总结了标准剂量和低剂量溶栓的随机研究，发现两种方式都可以提高生存率，但出血风险增加。因此，正确的答案应该是系统性低剂量溶栓，以提高临床预后，减少并发症。 尽管目前的临床指南没有包含这种治疗方案，但以临床上的经验看来，低剂量溶栓确实比标准剂量溶栓（普通肝素 + 低分子肝素）更加安全。另外，对于血压正常的患者没有必要收入 ICU，住院时间非常短。 开始 tPA 治疗 2 小时后，患者自觉症状有所好转。第二天，患者心率降至 76 bpm，呼吸频率为 16 次 /min，而且可停止供氧。肺动脉高压在 12 小时内完全好转。低剂量溶栓治疗后 24 小时内复查超声心动图显示右心腔和肺动脉压力正常（见图 4）。
具体的给药方法为：10 mg，1 小时内静脉注射完毕，接着 2 小时内静注完 40 mg。之后，静脉注射肝素 10 U/Kg，可适当加量，维持部分活化凝血酶时间在 60-100 秒之间。肠外抗凝的总时间为 24 小时。间断给予肝素后 2 小时内，开始维持剂量的靶向口服抗凝药。 接着，患者开始口服阿哌沙班（5 mg，bid），两天不到便出院。6 个月后随访显示临床预后非常好，右心腔和压力正常。由于患者的 PE 病因不明，医生建议无限期服用抗凝药物。 |
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