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RVF在ICU中的病因和流行病学 内科环境中的RVF RVF是一种异质性综合症，而不是单一疾病。因此，治疗方法必须基于引起功能障碍的潜在病因和机制进行个体化。因为RVF的方法学和定义不同，以及缺乏前瞻性研究，急性RVF在重症监护环境中的患病率尚未得到精确定义。此外，RVF的患病率或发病率可能因为使用的标准不同而有所不同。
急性RVF可发生在许多不同的情况下（图2），引起所谓的RV-动脉不匹配。RVF最常见的原因是PH。RV收缩功能的不匹配通常在PAP快速升高或PAH终末期时观察到，但在轻度PH时也可发生，如肺炎（例如ARDS），败血症和LV衰竭的患者，所有情况也与负性肌力作用相关。RVF也可能在患有PAH的患者中进展，因为已经发生慢性RV重塑，临床表现和治疗与急性PH不同，例如，具有结缔组织疾病的PAH可引起显著的RV肥大。在许多急性和慢性情况下，高气道压力和高潮气量机械通气加剧甚至可能通过增加肺血管阻力引起急性RVF。 在ARDS患者中（危重症情况下急性RVF最常见的原因之一），肺血管功能障碍很常见。14-50％机械通气的ARDS患者出现急性肺心病（ACP），大多数研究报道发生率大约25％。原因是多方面的，通常是肺炎，肺动脉损伤和正压通气的综合影响。在700多名中度至重度ARDS患者的大型队列研究中，予以“保护性”通气（例如潮气量约为6 mL / kg且平台压严格限制在低于30 cmH2O的范围），在22％的病例中发现了ACP。确定的四个风险因素是，肺炎，PaO2/FiO2 < 150 mmHg，PaCO2≥ 48 mmHg和驱动压≥ 18mmHg。ACP患者通常心率更快，收缩压和平均动脉压更低，更常出现休克（86％对67％）。在急性PE中，约4.5％的患者会发生心源性休克，并且约有三分之一的急性PE患者会出现RV应变的一些证据。急性胸部综合征期间镰状细胞病17％的病例中，也报道了肺动脉血栓形成。这与RVF的总发病率24％有关，特别是当ARDS也存在时。1/3的下壁急性心肌梗死患者中，可见RV MI（心肌梗死）。与急性RVF的其他原因一样，RV MI导致RV收缩功能和肺循环不匹配，产生体循环淤血和流量减少[ 6 ]。然而，与大多数与危重疾病相关的病症不同，在RV MI中，病变位于右心室内，而不是在肺循环中。 在其他疾病中（例如COPD急性加重，左心衰，睡眠呼吸紊乱），急性RVF的患病率并不完全清楚。然而，许多这些情况是共同的，并且RV功能障碍（急性或慢性）可能发生在多达80％的患者身上。RVF在各种形式的PAH中也很常见，并且可以是慢性RVF急性发作或新发RVF。促发因素包括感染，容量超负荷，心肌缺血，PE，贫血，外伤，手术，心律失常，药物不依从，和先前未确诊的PAH 进展。在所有这些条件下，一个共同的情况是RVF的发生与显著恶化的生存率相关。例如，大块PE患者的90天死亡率为52％; RV MI将死亡风险提高了两倍以上; 严重的ACP与ARDS的死亡率增加有关; 失代偿性PAH和RVF ICU住院的患者死亡率为41％。
最后，最近的焦点是心肺停搏后复苏并转移到ICU患者的管理。这些患者中高达50％的因血流动力学不稳而需要血管加压药物支持。心脏骤停后最初几个小时内对RV功能的调查研究显示，约90％的患者表现出RV结构和功能异常，并且腔室尺寸的增加与死亡率增加相关。  图2 急性右心室衰竭（RVF）的分类和分期 a. 在大动脉转位时，RVF可能影响亚肺动脉（迄今为止最常见）或心室。Fontan循环衰竭很少见，但在转诊中心更常见。尽管由于心室相互作用，心室衰竭通常会影响两个心室，但出于临床目的，将RVF分为主要影响右心室或双心室衰竭的类型。肺动脉高压是ICU中RVF最常见的原因。在ICU的许多情况下，压力超负荷，容量超负荷和收缩性降低往往是重叠存在的。 b. 急性RVF期。急性RVF患者可能是急性起病或慢性RVF急性发作。在急性RVF中，必须避免低血压，局部缺血和心律失常的恶性循环，因为它会导致临床恶化。急性RVF的恢复可能是可变的，并且出院后早期恢复阶段病情也极易反复。 RV 右心室，HFREF 射血分数降低的心力衰竭，，HFPEF 射血分数保留的心力衰竭，ARVC 致心律失常性RV心肌病 围术期RVF RVF更容易使心脏手术变得复杂化，其中原因很多，而存在严重PH并接受非心脏手术的患者也可能出现围手术期RVF。已患有PH，RV功能受损和三尖瓣功能不全的患者出现急性失代偿风险增加。RVF可能继发于急性左心病变的心脏手术后，包括LV衰竭，MI后的室间隔缺损和急性重度二尖瓣返流。由于术中右侧心脏停搏液不足或与冠状动脉移植或三尖瓣成形术相关的并发症，可能发生孤立性的急性右心衰竭。冠状动脉内空气和长时间的体外循环可能是促成因素。涉及肺动脉的手术，如肺移植和肺动脉内膜切除术，可以引起RVF。在急性RVF风险较高的患者群体中，可识别的是接受心脏移植的患者，以及那些置入LV辅助装置（LVAD）的患者，RVF已被确定为早期死亡的重要原因。由于心肌缺血-再灌注损伤，再加上急性或慢性肺血管阻力增高，移植患者可出现急性RV压力超负荷。最近对来自欧洲2988例机械循环支持的患者进行了一项大型研究, 其中22% 的患者在LVAD置入术后30天内发生了RVF，其中7% 需要机械循环支持 (MCS)。与其他风险分层模型一致，有RV功能损害证据的患者风险较高。先天性心脏病和矫正手术（例如法洛四联症）可能由于多种原因导致RVF，并限制手术的可行性。类似RVF的急性心源性休克也可能在心包血栓的情况下发生，导致局部压迫和RV充盈受限，中心静脉压显著升高。 诊断性检查 临床表现，检查，心电图，生化评估和影像参与了急性RVF的诊断和监测治疗的反应。体征，症状和实验室检查可以阐明急性RVF病因。然而，这些检查结果缺乏敏感性和特异性，异常体征，症状和实验室结果可能是其他各种病因引起的器官灌注不足造成的（表2 ）。没有特定的生物化学标记物用于识别急性RVF。因此, 诊断检查高度依赖于影像学的辅助。特别是超声心动图起着重要的诊断作用。我们在图3中提出了一种可能的诊断流程。     图 3 急性右心室衰竭的可能诊断途径 CT 计算机断层扫描， PAC 肺动脉导管， ARDS 急性呼吸窘迫综合征， CXR 胸部X线，RV 右心室 ， CTPA计算机断层扫描肺动脉造影， MRI 磁共振成像 最佳管理标准（用于诊断和调查） 高度的警惕性可以确保及时发现急性RVF，这对于正确的管理至关重要。潜在原因诊断和治疗的延迟，以及未能防止RV的进一步损伤（例如通过液体超负荷或RV后负荷恶化）都与不良的结局相关。应当关注的早期症状包括低氧血症，酸中毒，高乳酸血症，肌钙蛋白升高，轻微的凝血病，以及由于静脉压增加引起的急性肾和肝功能障碍。这些都是非特异性的发现，应该进一步调查，特别是全面的超声心动图检查。
初始评估 临床表现和检查因病因和合并症的存在而不同，尤其是慢性RV变化。识别已存在的PAH（例如来自肺实质病变）很重要，因为它会极大地影响患者应对PAP增加的能力，并且容易出现慢性RVF急性加重而死亡。心电图和CXR检查结果可能正常，但心电图可能会发现心律失常或RV劳损，而CXR检查可能提示新发的肺实质性病变或由左侧心脏病引起的容量超负荷。
超声心动图（图4 ，表3） 超声心动图在ICU急性RVF的诊断中发挥重要作用，最初是通过发现左心疾病。此外，超声心动图可以无创地评估RV前负荷，收缩性和后负荷。目标导向的心脏检查为识别RV功能障碍和扩张提供了一个方法，并已建议将其用于降低ICU中的死亡率。使用多普勒的综合研究可以进行血液动力学和瓣膜的评估。由于具有在心输出量，充盈压，RV大小和功能以及PAP方面快速评估治疗反应的能力，超声心动图具有很强的实用性。复杂的RV几何形状和位置使得准确的分析变得很困难。所有切面都应该用于评估RV的大小和功能，特别是心尖四腔图切面（RV通常小于LV大小的60％），这可以降低观察者间的差异。LV增大应该小心，因为RV的大小可能被低估（应测量大小和面积）。此外，诊断RVF过程中是否必须存在心室扩张是有争议的，RVF应被更精确的描述为一个动态的情况，扩容使RV容积增加而心输出量没有改变，这是急性RVF的特征。LV和左心房扩大提示毛细血管后PH（尽管需要考虑其他病因），而与毛细血管前PH相关的RVF可能与室间隔向左侧移位和左心室相对充盈不足相关。RV功能可以用多个参数进行评估，定性和定量参数很重要。用于评估重症患者肺血流动力学的大多数超声心动图参数已被证明是准确的。应特别注意将研究结果整合到临床表现中。重要的是，RV收缩功能的动态测量，例如斑点追踪，已被证明在RV受累早期和特定疗法（例如肺血管扩张剂治疗）后RV功能改善评估方面具有高度敏感性。 在RV MI中，一个关键的区别特征是RV收缩压以及相关的超声心动图指标（例如三尖瓣反流速度）没有显著升高。因此，超声心动图评估对于区分RV MI与急性RVF的其他原因至关重要。然而，这些患者中的一些还可能需要正压通气以防由于大的下壁MI或二尖瓣反流引起的心源性肺水肿， RVF的类型更接近于在肺循环损伤的情况下通常观察到的情况。
经食管超声心动图（TOE）是心脏手术后所有RVF的必要诊断工具，胸骨切开术后患者的经胸声窗通常较差。一种最新开发的一次性TOE探针可使用72个小时，并可以跟踪RV功能恢复和血流动力学治疗后的变化。
CT(图4) CT肺动脉造影是急性PE的首选成像方法，超声心动图不应用于排除静脉血栓形成。无论有或没有ECG，可以通过分析RV / LV直径比（＞1预测PE中不良结局的风险）来评估RV大小; 然而，有报告显示观察者之间存在显著差异，心室容积测量可能更好。RV / LV比例增加也可以指向与急性PE无关的PH，特别是伴有肺动脉直径超过主动脉时。通过测定射血分数（评估需要ECG门控）和是否存在室间隔弯曲和下腔静脉对比剂逆流，可以进一步评估RV功能。此外，CT血管造影确定左右心房比率可以帮助区分PH的毛细血管前后分型。  图4 目前的右心室衰竭诊断的影像技术现状和最新进展 超声图像：a-n。需要使用所有的视图来评估右心室的大小和功能，a 胸骨旁长轴切面，b 胸骨旁短轴切面（包括偏心指数用于评价心室相互作用），c 心尖四腔心切面（心腔的尺寸和面积非常有用，尤其当左心室扩张时），d 剑突下切面。前负荷分析：e 通过测定随呼吸和/或被动抬腿试验每搏量变异来评估容量反应性，f下腔静脉呼吸变异度（在右心室衰竭及显著的三尖瓣反流时准确性下降），g 存在心包积液。收缩力评估：h面积分数改变，j 主观分析，k TAPSE（三尖瓣环位移活动度）。后负荷评估：l 三尖瓣反流用于评估收缩期肺动脉峰压（4[TRVmax]2 +右房压），这里TRVmax是指三尖瓣反流最大速度，m 右心室流出道血流分析（例如肺血管阻力增高时出现的flying W sign），n 肺动脉反流血流用于评估肺动脉舒张压(4[PRVend-diastolic]2 + RAP)，这里PRV是指肺动脉反流速度。CT：o-q ，o左心室/右心室直径比，p 肺动脉直径和肺动脉血栓，q 急性右心室衰竭时下腔静脉对比反流。近期的进展：r-t ，r超声斑点追踪技术，s 3D超声容积分析，t Faraz Panthan医生提供的核磁共振图像显示由于肺栓塞造成的心尖运动障碍    |
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