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作者： 河北省石家庄市中医院神经外科 吕颜锋 河北医科大学第一医院神经外科 刘建峰 河北医科大学第二医院儿科 史丽茹 甘露醇是一种在动植物中发现的天然糖醇，是甘露糖的六元醇，山梨醇的同分异构体。甘露醇在水中溶解度 (25℃) 为 1:5.5，即约 15%即为饱和溶液，故甘露醇注射液 (含 20%甘露醇) 为一过饱和溶液。一般情况下若温度不是很低，不易析出结晶，室温低于 15℃时贮存易析出结晶。如有结晶析出，可加温到 37℃使之完全溶解后应用。 20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。本文回顾性总结了甘露醇在神经学科疾病中的使用情况，提出临床应用中的一些误区及临床应用体会。 甘露醇应用的五大误区 ⑴ 要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。 ⑵ 不了解颅内压，甘露醇用量过大。 ⑶ 甘露醇用时过长。 ⑷ 甘露醇静点，越快越好。 ⑸ 脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。 ⑹ 甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。 1、考虑颅内病变首选甘露醇 就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上，甘露醇的说明书上很清楚地注明：颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。有研究表明，自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率(85.7%)显着高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。 2、不了解颅内压，甘露醇用量过大 甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时，也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。 3、甘露醇用时过长 甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症;实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病);甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿;大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。 4、甘露醇静脉点滴越快越好 甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。 5、甘露醇不升高血糖 甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。 临床应用体会 1、甘露醇的用量 20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。一般用量：1～2g·kg-1·d-1，0.25～0.5g/次，每日3～4次。输入速度以10～15ml/min为宜。 2、甘露醇应用注意事项 静脉点滴过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿10ml，进行性肾衰、肺水肿、颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿，应用中注意水电解质平衡。 3、甘露醇静脉滴注要求 静脉滴注时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化，对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用，若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。 4、甘露醇临床应用指导 最好在颅内压监测下调整用药。颅内压(ICP)正常成人为0.7～2.0kpa(5～15mmHg)，儿童为0.4～1.0kpa(3.0～7.5mmHg)。临床上多将颅内压大于2.7kpa作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义： ①量化监测颅内压。 ②了解颅内压容积代偿能力。 ③早期发现颅内病变，早期予以处理。 ④监测脑灌注压(CPP)与脑血流量(CBF)：CPP=平均动脉压(MSAP)-平均颅内压(MICP);CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)。正常的CPP9.3kpa～12.0kpa。当ICP>5.3kpa，CPP<6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min～8min可能进入植物生存状态甚至死亡。 ⑤指导治疗，调整脱水剂、血管解痉剂等用量。 ⑥提高疗效，降低死亡率。 ⑦判断预后。 5、临床颅内压简易判断方法 ⑴急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰;Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。 ⑵甘露醇应用后10～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。 ⑶下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。 ⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。 ⑸血管性头痛，静脉点滴甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。 ⑹静脉点滴甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。 静脉滴注时的护理问题及措施 ⑴ 要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。 ⑵ 不了解颅内压，甘露醇用量过大。 ⑶ 甘露醇用时过长。 ⑷ 甘露醇静点，越快越好。 ⑸ 脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。 ⑹ 甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。 (1)神经科患者甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位进行静脉穿刺。 (2)输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可用普鲁卡因局部注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤;如处理不及时，超过24h多不能恢复;对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高、代谢加快、氧耗增加，可加重组织坏死。 (3)甘露醇引起急性肾功能衰竭发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、肾功能，能及时发现肾功能损害。经维持水电解质平衡、联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，可予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透析治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。 |
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