AECOPD患者的序贯通气四大注意事项

目前国内外研究已经表明采用有创-无创序贯通气可显着提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短有创正压通气（IPPV）和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率等。

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

气管插管机械通气是慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）导致急性呼吸衰竭患者的有效治疗手段，一旦患者病情控制稳定，就应开始寻找撤机时机。除了直接撤机以外，也可考虑有创-无创序贯通气，也就是说患者接受有创通气，在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创正压通气，继之以无创正压通气，目前国内外研究已经表明采用有创-无创序贯通气可显着提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短有创正压通气（IPPV）和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率等。

实施有创-无创序贯通气的四大注意事项

1、病例的选择：适合有创-无创序贯通气的患者必须具备无创通气（NPPV）的基本条件（有合作能力、气道保护能力及血流动力学基本稳定等），如果患者仍处于昏迷状态或气道分泌物较多，此时若强制换用无创通气是不明智的。另外，如果患者肺基础功能很差，可能需要较高呼吸支持水平时，也不适合用无创。

2、NPPV用于AECOPD的基本条件：这一点是对上面第一点的补充和强调。1、合作能力：神志基本清除，依从性好，有一定的配合和理解能力；2、气道保护能力：分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强；3、血流动力学稳定或仅需要较少量的血管活性药物维持。这几个条件是AECOPD患者使用NPPV的基本条件。但近来也有学者提出“意识不清”未必是NPPV的禁忌症，可以短时间试用NPPV若疗效不佳则尽快换用有创通气，但之间的平衡点需要严格把握，因为不恰当的应用NPPV会延误患者使用有创通气（IPPV）的时机，这可能造成灾难性后果。

3、IPPV与NPPV切换点的把握：什么时候该序贯？把握好这一点时机非常关键。这得引出一个概念“肺部感染控制窗（PIC）”,AECOPD主要是因为支气管-肺部感染引起，AECOPD患者气管插管有效引流痰液并合理应用抗生素治疗后，一般IPPV5-7天时感染多可得到控制，临床上表现为痰液减少、粘度变稀、体温下降、血象降低、胸片肺部感染影消退，这个阶段就称之为PIC.此时感染已基本得到控制，可以拔管！若不拔管，则很有可能随着留管时间延长而发生呼吸机相关性肺炎（VAP）。拔管后辅以无创正压通气，可以继续缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，这有利于患者。当然，也不是所有患者都需要序贯通气，对于肺部感染不是很严重的AECOPD患者而言，IPPV早期则可以开始寻找直接撤机的时机，而无需过渡到无创通气。

4、NPPV的规范操作：患者顺利过度到NPPV,但这不意味着治疗已经成功，因为患者此时呼吸肌仍疲劳及呼吸功能不全，如果没有得到NPPV有效帮助，可能功亏一篑，所以正确的NPPV治疗需重视。比如选用适当的NPPV呼吸机、面罩（面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素）等，为患者设定个体化的合理治疗参数（一般采用适应性调节参数方式，不要简单粗暴一开始就给予目标参数），实施NPPV的病房应具备一定监护条件（心电监护要有吧），密切综合临床监测，判断疗效，发现问题时及时处理和调整，医护人员要细心指导患者应用NPPV,协助患者咳嗽排痰等，避免因NPPV治疗无效而要重新插管的尴尬情况发生。同时要正确处理NPPV常见不良反应（比如复张、误吸等）。

参考文献

1、中华医学会重症医学分会。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南。2007

2、邱海波。ICU主治医师手册。第二版